2017中醫執業醫師中醫內科學考點：洩瀉
導語：洩瀉主要以大便糞質溏稀為診斷的主要依據，或完谷不化，或糞如水樣，或大便次數增多，每日三、五次以至十數次以上。下面是詳細內容。
一、洩瀉的概念及源流
1.洩瀉的概念
洩瀉是以排便次數增多，糞質稀溏或完谷不化，甚如水樣為主的病證。古有將大便溏薄勢緩者稱為洩，大便清稀如水而勢急者稱為瀉，現臨床一般統稱洩瀉。
2.洩瀉的源流
本病首載於《內經》，《素問·氣交變大論》中有“鶩溏”、“飧洩”、“注下”等病名。
《金匱要略》將洩瀉與痢疾統稱為下利。
《景嶽全書》提出分利之法治療洩瀉的原則。
《臨證指南醫案》提出久患洩瀉，“陽明胃土已虛，厥陰肝風振動”，以甘養胃，以酸制肝，創洩木安土之法。
二、《醫宗必讀》提出的治瀉九法
李中梓在《醫宗必讀·洩瀉》提出了著名的治瀉九法：淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀。
細目二：病因病機一、洩瀉的常見病因
內因：飲食所傷、情志失調、病後體虛及稟賦不足。外因：外感寒溼暑熱之邪，其中以溼邪最為多見。
二、洩瀉與脾虛、溼勝的關係
本病病機關鍵是溼盛與脾虛，因溼盛而致脾虛者，多為急性洩瀉(暴瀉);因脾虛而後溼邪阻滯者多為慢性洩瀉(久瀉)。
三、洩瀉的'病機特點及轉化
洩瀉的病位在腸，脾失健運是關鍵，同時與肝、腎密切相關。
基本病機為脾胃受損，溼困脾土，腸道功能失司。
病理因素離不開溼 。
細目三：診斷和類證鑑別一、洩瀉的診斷要點
1.以大便糞質溏稀為診斷的主要依據，或完谷不化，或糞如水樣，或大便次數增多，每日三、五次以至十數次以上。
2.常兼有腹脹腹痛、腸鳴、納呆。
3.起病或急或緩，暴瀉者多有暴飲暴食或誤食不潔之物的病史。遷延日久，時發時止者，常由外邪、飲食、情志等因素誘發。
二、洩瀉與痢疾的鑑別
兩者均為大便次數增多、糞質稀薄的病證。洩瀉以大便次數增加，糞質稀溏，甚則如水樣，或完谷不化為主症，大便不帶膿血，也無裡急後重，或無腹痛。而痢疾以腹痛，裡急後重，便下赤白膿血為特徵 。
三、洩瀉與霍亂的鑑別
霍亂是一種上吐下瀉同時並作 的病證，發病特點是來勢急驟，變化迅速，病情凶險，起病時先突然腹痛，繼則吐瀉交作，所吐之物均為未消化之食物，氣味酸腐熱臭;所瀉之物多為黃色糞水，如米泔，常伴惡寒、發熱，部分病人在吐瀉之後，津液耗傷，迅速消瘦，或發生轉筋，腹中絞痛。若吐瀉劇烈，可致面色蒼白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭陽衰之危候。
細目四：辨證論治一、洩瀉的辨證要點
洩瀉應辨虛實寒熱，久瀉並應辨脾虛、肝鬱、腎虛。
二、洩瀉的基本治療原則
洩瀉的治療原則為運脾化溼 。
急性洩瀉多以溼盛為主，重用化溼，佐以分利。
暴瀉不可驟用補澀，以免關門留寇;久瀉不可分利太過，以防劫其陰液。
三、寒溼內盛、溼熱傷中、食滯腸胃、肝氣乘脾等證候的主症、治法和方藥
【須牢記的架構圖】
1.寒溼內盛證
主症：洩瀉清稀，甚則如水樣，脘悶食少，腹痛腸鳴，舌質淡，苔白膩，脈濡緩 。若兼外感風寒，則惡寒發熱頭痛，肢體痠痛，苔薄白，脈浮。
治法：散寒化溼。
代表方：藿香正氣散加減。
常用藥：藿香、白朮、茯苓、甘草、半夏、陳皮、厚朴、大腹皮、紫蘇、白芷、桔梗。
2.溼熱傷中證
主症：洩瀉腹痛，瀉下急迫，或瀉而不爽，糞色黃褐，氣味臭穢 ，肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃，舌質紅，苔黃膩，脈滑數或濡數。
治法：清熱利溼。
代表方：葛根芩連湯加減。
常用藥：葛根、黃芩、黃連、甘草、車前草、苦蔘。
3.食滯腸胃證
主症：腹痛腸鳴，瀉下糞便，臭如敗卵 ，瀉後痛減，脘腹脹滿，噯腐酸臭 ，不思飲食，舌苔垢濁或厚膩，脈滑。
治法：消食導滯。
代表方：保和丸加減。
常用藥：神曲、山楂、萊菔子、半夏、陳皮、茯苓、連翹、谷芽、麥芽。
4.肝氣乘脾證
主症：素有胸脅脹悶，噯氣食少，每因抑鬱惱怒，或情緒緊張之時，發生腹痛洩瀉， 腹中雷鳴，攻竄作痛，矢氣頻作，舌淡紅，脈弦。
治法：抑肝扶脾。
代表方：痛瀉要方加減。
常用藥：白芍、白朮、陳皮、防風。
四、脾胃虛弱和腎陽虛衰等證候的主症、治法和方藥
1.脾胃虛弱證
主症：大便時溏時瀉，遷延反覆，食少，食後脘悶不舒，稍進油膩食物，則大便次數明顯增加，面色萎黃 ，神疲倦怠，舌質淡，苔白，脈細弱。
治法：健脾益氣，化溼止瀉。
代表方：參苓白朮散加減。
常用藥：人蔘、白朮、茯苓、甘草、砂仁、陳皮、桔梗、扁豆、山藥、蓮子肉、薏苡仁。
2.腎陽虛衰證
主症：黎明之前臍腹作痛，腸鳴即瀉，瀉下完谷 ，瀉後則安，形寒肢冷，腰膝痠軟 ，舌淡苔白，脈沉細。
治法：溫腎健脾，固澀止瀉。
代表方：四神丸加減。
常用藥：補骨脂、肉豆蔻、吳茱萸、五味子。
五、食滯腸胃、脾胃虛弱等證候治療的加減變化
食滯腸胃證，若食積較重，脘腹脹滿，可因勢利導，根據“通因通用”的原則，用枳實導滯丸 。
