2016中醫執業醫師考試《內科學》考點：肺炎

肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質的炎症。可由細菌、病毒、真菌、寄生蟲等致病微生物，以及放射線、吸入性異物等理化因素引起。下面是本站小編分享的一些相關資料，供大家參考。

　　(一)肺炎球菌肺炎

肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌或稱肺炎鏈球菌所引起，約佔院外感染肺炎的半數。肺段或肺葉呈急性炎性實變，臨床以高熱、寒戰、咳嗽、血痰及胸痛為特徵，起病通常急驟。近年來典型病例少見。

1.臨床表現

(1)症狀：①病前常有受涼淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史，大多有數日上呼吸道感染的前驅症狀。起病多急驟、高熱、寒戰、體溫通常在數小時內升至39～40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留熱，脈率隨之增速。②患者感全身肌肉痠痛，患側胸部疼痛，可放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時加劇。痰少，可帶血或呈鐵鏽色，胃納銳減，偶有噁心，嘔吐、腹痛或腹瀉。可被誤診為急腹症。③患者呈急性熱病容，面頰緋紅，鼻翼扇動，面板灼熱、乾燥，口角及鼻周有單純皰疹;病變廣泛時可出現發紺;有敗血症者，可出現面板、粘膜出血點、鞏膜黃染;累及腦膜時，可有頸抵抗及出現病理性反射。心率增快，有時心律不齊。

(2)體徵：早期肺部體徵無明顯異常，僅有胸廓呼吸運動幅度減小，輕度叩濁，呼吸音減低及胸膜摩擦音。肺實變時有叩診呈濁音、觸覺語顫增強及支氣管呼吸音等典型體徵。消散期可聞及溼囉音，重症患者有腸充氣，感染嚴重時可伴發休克、急性呼吸窘迫綜合徵及神經症狀，表現為神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。(考生牢記：典型病變有充血期，紅色肝變期，灰色肝變期，消散期)。

2.併發症①嚴重敗血症或毒血癥患者，易發生感染性休克，尤其是老年人。②併發胸膜炎時多為漿液纖維蛋白性滲出液;③偶爾發生膿胸。④肺膿腫亦為常見併發症。

3.診斷和鑑別診斷根據典型症狀與體徵，結合胸部X線檢查，易作出初步診斷。病原菌檢測是確診本病的主要依據。

鑑別：(1)乾酪樣肺炎常呈低熱乏力，盜汗，消瘦等結核毒血癥狀，痰中易找到結核菌，X線顯示病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內播散。

(2)其他病原體所致的肺炎，軍團桿菌肺炎，支原體肺炎，當今流行的SARS(非典型肺炎)等，病原學有助診斷。

(3)急性肺膿腫隨病程進展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特徵。X線顯示膿腔及液平面，鑑別不難。

(4)肺癌通常無顯著急性感染中毒症狀，血細胞計數不高，抗生素治療效果欠佳，若痰中發現癌細胞可以確診。必要時進一步作CT、MRI、纖維支氣管鏡檢查、痰脫落細胞等。

(5)其他肺炎伴劇烈胸痛時，應與滲出性胸膜炎、肺梗死鑑別。相關的體徵及X線影像有助鑑別。肺梗死常有靜脈血栓形成的'基礎，咯血較多見，很少出現口角皰疹。下葉肺炎可能出現腹部症狀，應通過X線、B超等與急性膽囊炎、膈下膿腫、闌尾炎等進行鑑別。

4.治療

(1)抗菌藥物治療首選青黴素G，對青黴素過敏者，輕者可用紅黴素，亦可用林可黴素。氟喹諾酮類藥物亦可用於對青黴素過敏或耐青黴素菌株感染者。療程為5～7天，退熱後3天停藥。

(2)支援療法患者應臥床休息，注意補充足夠蛋白質、熱量及維生素。鼓勵飲水每日1-2L 。監測病情包括神智、呼吸、脈搏、血壓及尿量等，注意防止休克。劇烈胸痛者，可酌用少量鎮痛藥。煩操，失眠可用安定和水合氯醛，禁用抑制呼吸的鎮靜劑。

(3)併發症的處理應用抗菌藥高熱多在24h內退卻，若體漸再升3天仍不退，多有肺炎球菌的肺外感染。肺炎治療不當，可併發膿胸，應積極排膿引流並區域性加用青黴素。慢性包裹性膿胸可考慮肋間切開水封瓶閉式引流。

(4)感染性休克的治療(重要考點)

①補充血容量(反映血容量補足的證據有哪些?)。

②血管活性藥物的應用，如多巴胺，異丙腎上腺素，間羥胺等。

③控制感染，加大青黴素劑量，每日400萬～1000萬u靜滴。

④糖皮質激素的應用對於病情嚴重者可應用。

⑤糾正水、電解質和酸鹼紊亂，輸液太快，可發肺水腫，心力衰竭，隨時監測。注意血氣分析。

⑥補液過多過速或伴有中毒性心肌炎時易出現心功能不全，應及時減慢輸液，酌用毒毛花甙K或毛花甙丙靜脈注射。

　　(二)克雷白桿菌肺炎(Klebsiellarpneumonia)

克雷白桿菌肺炎是由肺炎克雷白桿菌引起的急性肺部炎症，多見於老年、營養不良、慢性酒精中毒、慢性支氣管-肺疾病及全身衰竭的患者。

本病多見於中年以上男性，起病急，高熱、咳嗽、痰多及胸痛，可有發紺、氣急、心悸，約半數患者有畏寒，可早期出現休克。臨床表現類似嚴重的肺炎球菌肺炎，但其痰常呈粘稠膿性、量多、帶血，灰綠色或磚紅色、膠凍狀(特徵病變牢記)，胸部X線表現常呈多樣性，肺葉或肺小葉實變，好發於右肺上葉、雙肺下葉，有多發性蜂窩狀肺膿腫、葉間隙下墜。

老年體弱患者有急性肺炎、中毒症狀嚴重、且有血性粘稠痰者，應考慮本病。確診有賴於痰細菌學檢查，並與葡萄球菌、結核菌或其他革蘭陰性桿菌所致肺炎相鑑別。年老，WBC減少菌血症者預防差。

及早使用有效抗生素是治癒的關鍵。首選氨基糖甙類抗素。原則為第二、第三代頭孢菌素聯合氨基糖甙類抗生素。

　　(三)其他常見革蘭陰性桿菌肺炎

醫院內獲得肺炎多由革蘭陰性桿菌所致，包括肺炎桿菌、綠膿桿菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌，均為需氧菌，在機體免疫力嚴重減損時易於發病。肺外感染灶可因形成菌血症而傳播到肺。肺部革蘭陰性桿菌感染的共同點在於肺實變或病變融合，組織壞死後容易形成多發性膿腫，常雙側肺下葉均受累;若波及胸膜，可引起胸膜滲液或膿胸。

從痰中或血中培養出致病菌可作為病原學確診。對綠膿桿菌有效的抗菌藥物有三類：β內醯胺類、氨基糖甙類及氟喹諾酮類。

流感嗜血桿菌肺炎的治療首選氨苄西林，或先與氯黴素聯用，後改為單用氨苄西林。

治療腸桿菌科細菌肺炎時，亦應參考其藥物敏感試驗選擇用藥。通常用羧苄西林或哌拉西林鈉與一種氨基糖甙類聯用，也聯用氯黴素和鏈黴素，但要注意鏈黴素的毒性作用。

治療革蘭陰性桿菌肺炎時，宜大劑量、長療程、聯合用藥，靜脈滴注為主，霧化吸入為輔，尚需注意營養支援、補充水分及充分引流痰液。

　　(四)軍團菌肺炎(legionairesdisease)或軍團菌病

軍團菌病是由革蘭染色陰性的嗜肺軍團桿菌引起的一種以肺炎為主的全身性疾病。

典型患者常為亞急性起病經2～10天潛伏期而急驟發病，疲乏、無力、肌痛、畏寒、發熱等;高熱、寒戰、頭痛、胸痛，進而咳嗽加劇，咳粘痰帶少量血絲或血痰。可有相對緩脈本病早期消化道症狀明顯，約半數有腹痛、腹瀉與嘔吐，多為水樣便，無膿血，神經症狀亦較常見，如焦慮、神智遲鈍、譫妄。隨著肺部病變進展，重者可發生呼吸衰竭。

X線顯示片狀肺泡浸潤;繼而肺實變,尤多見於下葉，單側或雙側。病變進展快，使胸腔積液。免疫功能低下的嚴重患者可出現空洞或肺膿腫。肺部病變的吸收常較一般肺炎為慢，在臨床治療有效時，其X線表現病變仍呈進展狀態，為其X線特徵之一。

支氣管抽吸物、胸液、支氣管肺泡灌洗液作Giemsa染色可以查見細胞內的軍團桿菌。應用PCR技術擴增桿菌基因片段，能快速診斷。間接免疫熒光抗體檢測、血清試管沉積實驗及血清微量凝集試驗，均可診斷。尿液ELISA法具有較強特異性。

目前治療首選紅黴素，亦可加用利福平用藥2～3周，氨基糖苷類及青黴素、頭孢菌素類抗生素對本病無效。

　　(五)肺炎支原體肺炎(mycoplasmalpnumenia)

肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體所引起的急性呼吸道感染伴肺炎，常同時有咽炎、支氣管炎。

起病較緩慢、乏力、咽痛、咳嗽、發熱、食慾不振、肌痛等。咳嗽多為陣發性刺激性嗆咳，咳少量粘液。發熱可持續2～3周，偶伴有胸骨下疼痛。3～4周可自行消散X線顯示肺部多種形

態的浸潤影，呈節段性分佈，以肺下野為多見，有的從肺門附近向外伸展。兒童偶可併發鼓膜炎或中耳炎。

診斷需從臨床症狀、X線表現及血清學檢查結果等考慮。周圍血WBC正常或稍多，冷凝集試驗陽性，滴定效價>1∶32。培養分離出肺炎支原體對診斷有決定性意義。血清中IgM抗體用ELISA檢測最敏感。本病應與病毒性肺炎、軍團菌肺炎等鑑別。大環內酯類抗生素，如紅黴素為首選治療藥。青黴素或頭孢菌素類抗生素無效。對劇烈嗆咳者，應適當給予鎮咳藥。若繼發細菌感染，可根據痰病原學檢查，選用針對性的抗生素治療。

(六)病毒性肺炎

1.定義：病毒性肺炎是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎症。

2.臨床表現：(1)症狀：臨床症狀通常較輕，起病較急，發熱、頭痛、全身痠痛、倦怠等較突出，常在急性流感症狀尚未消退時，即出現咳嗽、少痰或為白色粘液痰、咽痛等呼吸道症狀。小兒或老年人易發生重症病毒性肺炎，表現為發紺、呼吸困難、嗜睡、精神萎靡，甚至發生心力衰竭、休克、呼吸衰竭等合併症。

(2)體徵：本病常無顯著的胸部體徵，病情嚴重者有呼吸淺速、心率增快、發紺、肺部乾溼性囉音。

3.診斷：診斷依據為臨床症狀及X線改變，並排除由其他病原體引起的肺炎，確診則有賴於病原學檢查，包括病毒分離、血清學檢查以及病毒及病毒抗原的檢測。

4.治療：①治療以對症為主，臥床休息，居室保持空氣流通，注意隔離消毒，預防交叉感染。給予足量維生素及蛋白質，多飲水及少量多次進軟食，酌情靜脈輸液及吸氧。保持呼吸道通暢，及時消除上呼吸道分泌物等。

②原則上不宜應用抗生素預防繼發性細菌感染，一旦明確已合併細菌感染，應及時選用敏感抗生素。

③常用病毒抑制藥物有：①利巴韋林;②阿昔洛韋(無環鳥苷);③阿糖腺苷;④金剛烷胺。