2017年婦產科主治醫師考試考點：不孕症
不孕的醫學定義為一年未採取任何避孕措施，性生活正常而沒有成功妊娠。主要分為原發不孕及繼發不孕。下面是本站小編分享的一些相關資料，供大家參考。
一、定 義
不孕症：婚後正常性生活
同居、未避孕 2(1)年
原發不孕：婚後從未受孕
繼發不孕：曾經懷孕以後又不孕
不孕症的發病率
50年代：20～40歲婦女不孕症患病率約為15%
70年代未到80年代初：美國19～49歲的不孕率仍為15%左右，澳大利亞不孕率為10%～12%
1976～1985年上海計生所：6.89%， 貧窮地區的不孕率高於東部經濟發達省市
80年代中末期 WHO 25個國家的33個研究中心：已開發國家5%～8%，開發中國家一些地區不孕症的患病率可高達30%
二、不孕原因：
影響卵巢正常排卵;
精液及精子質與量的異常;
卵子與精子不能在輸卵管內成為受精卵或不能進入子宮腔內正常著床等。
據調查男性因素約佔40%，女性因素佔60%，其中以輸卵管及卵巢因素佔多數。
(一)女性不孕因素：
1.不排卵
(1)卵巢病變如先天性卵巢發育不全，PCOS，卵巢功能早衰，功能性卵巢腫瘤，卵巢子宮異位症
(2)HPO軸功能紊亂，引起無排卵性月經，閉經等
(3)全身性疾病如重度營養不良，甲狀腺功能亢進影響卵巢功能導致不排卵。
2.輸卵管因素：最常見輸卵管具有運送精子，攝取卵子及把受精卵運送到子宮腔的作用。任何因素影響輸卵管這些功能時，均可導致不孕。如輸卵管發育不全，各種輸卵管炎引起的輸卵管阻塞。
3.子宮因素：子宮先天畸形，子宮黏膜下肌瘤均可造成不孕或孕後流產;子宮內膜炎，內膜結核，內膜息肉，宮腔粘連或子宮內膜分泌反應不良等影響受精卵著床。
4.宮頸因素：宮頸黏液量和性狀與精子能否進入子宮腔關係密切。雌激素不足或宮頸管感染時，都會改變黏液的`性質，影響精子活力和進入數量。宮頸息肉，宮頸肌瘤能阻塞宮頸管影響精子穿入，宮頸口狹窄也可造成。
5.陰道因素：陰道損傷後形成的粘連瘢痕性狹窄或先天性無陰道，陰道橫隔，處女膜無孔，都能影響性交併阻礙精子的進入。嚴重陰道炎時，大量白血球消耗精液中的能量物質，降低精子活力，縮短其生存時間而影響受孕。
6.免疫因素(1)同種免疫As-Ab(2)自身免疫 透明帶自身抗體。
(二)男方不孕因素
1.精液異常：
2.輸精障礙：輸精管堵塞
3.性功能異常:
4.免疫因素：自身產生抗精子抗體
三、檢查與診斷
男女雙方全面檢查
(一)男方檢查 詢問既往有無慢性病如腮腺炎，結核等;瞭解性生活情況，有無性交困難。除全身檢查外，重點應檢查外生殖器有無畸形或病變，尤其是精液檢查。
精液檢查 正常精液量為2-6ml，平均3-4ml pH為7.5-7.8，在室溫中放置20分鐘完全液化，精子數>6000萬/ml，活動數》60%，異常精子<20%則認為有生育能力;若精子數為2000萬-6000萬/ml，則生育力差;若少於2000萬/ml，則生育力極差。
(二)女方檢查
1.詢問病史 結婚年齡，男方健康狀況，是否兩地分居，性生活情況，是否採用過避孕措施。月經史，既往史(有無結核病內分泌疾病)，家族史(有無精神病，遺傳病)，對繼發不孕，應瞭解以往流產或分娩經過，有無感染等。
2.體格檢查：注意第二性徵發育情況，內外生殖器發育情況，有無畸形，炎症，包塊等並排除甲狀腺，垂體，腎上腺皮質疾病。
3.女性不孕的特殊檢查
(1)卵巢功能檢查
(2)輸卵管通暢試驗：子宮輸卵管造影可明確阻塞部位和子宮有無畸形，有無子宮粘膜下肌瘤以及子宮內膜或輸卵管結核病變
(3)性交後精子穿透力試驗
(4)宮頸粘液，精液結合試驗
(5)腹腔鏡檢查 適於上述檢查均正常者，可直接觀察子宮，輸卵管，卵巢有無病變或粘連;並可在直視下確定輸卵管是否通暢，電凝破壞子宮內膜異位結節;約有20%患者通過腹腔鏡可以發現術前未能診斷的疾病
(6)子宮鏡檢查:瞭解子宮腔內情況，能發現宮腔粘連，粘膜下肌瘤，內膜息肉，子宮畸形等，對找出不孕症的原因有一定實用價值
不孕檢查步驟
不孕症一線檢查：
排卵檢查 黃體期孕酮>10ng/ml
Day3 FSH
精液檢查
輸卵管通暢性檢查：HSG
不孕症二線檢查：
腹腔鏡
性交後精子穿透力的檢查
內膜活檢
四、治 療
不孕症病因治療
1.女方
1)一般治療：對因治療，心理治療
2)排卵障礙：藥物誘導 + B超監測
3)輸卵管因素：輸卵管藥物注射、輸卵管成型術 (管徑>20mm預後不好)
4)宮頸粘液因素：雌激素，宮腔內人工授精(IUI)
2.不孕症的治療
1)藥物促排卵
Clomiphene Citrate (CC)氯米芬
排卵率：70%-80%, 妊娠率：30%-40%50mg, QD, 月經第 5-9 天，3-6 個療程，劑量增加與激素水平無關，僅與病人體重有關，注意過度刺激綜合徵
2)CC50mg/d,50%有效,100mg/d,另外25%有效
最高可達250mg/d,少用可加用HCG,dexamethasone(高雄),甲狀腺激素(甲低)
3)失敗原因：卵子質量，子宮內膜因素，宮頸因素
4)促性腺激素：
hMG (Pergonal, Humegon, 國產 hMG)尿促性素，含FSH和LH各75U
FSH (Metrodin, Pure-FSH, recombinent-FSH)
一支，QD， 月經第3-5天，療程3-6 個月
B 超監測，有條件者可測血 E2、LH、尿 LH
排卵率高，妊娠率高，流產率高，多胎率高，OHSS 率高。
用於：低內源性雌激素,低促性腺激素
PCOS CC治療失敗
不明原因不孕
內膜異位早期
IVF
5)CC+HCG
PCOS：low-dose FSH 高妊娠率,低多胎率 (40% versus 20%)
3.輸卵管慢性炎症及阻塞的治療
(1)口服活血化淤中藥,物理治療
(2)輸卵管內注射藥液
(3)輸卵管造口術與輸卵管吻合術或輸卵管子宮移植術
4.人工授精AIH,AID
5.體外授精與胚泡移植 IVF-ET既試管嬰兒
6.配子輸卵管內移植GIFT
7.宮腔配子移植
