內科主治醫師專業實踐能力複習整理

內科包括呼吸內科，消化內科，心血管內科，神經內科，腫瘤科，內分泌科，血液內科，傳染病科，小兒科等等等。 下面是應屆畢業生小編為大家編輯整理的內科主治醫師專業實踐能力複習整理，希望對大家有所幫助。

　尿崩症的治療

輕型患者，每日尿量少於4升者可以不必治療，只需飲足需要的水量即可。輕重的患者必須給予必要的藥物治療。

一、1-脫氨-8-右旋-精氨酸血管加壓素(DDAVP，desmopressin)抗利尿作用比天然的血管加壓素約強3倍，升血壓作用極弱，抗利尿作用可持續12小時。本藥若經鼻給藥，成人每次10～20μg，兒童每次5μg，每日1～2次。若是肌肉或皮下注射，每次1～2μg，每日1～2次。超過需要劑量時，可發生稀釋性低鈉血癥。

二、賴氨酸血管加壓素(lypressn)作用維持4小時左右。每次向鼻腔內噴霧1～2下，每日3～5次，每瓶5ml，每ml含50單位。

三、鞣酸加壓素油劑(pitressin tannate inoil) 肌肉注射，每0.2～0.3ml，可維持藥效2～6天。初次劑量從0.1ml開始，逐漸增加至有效量。本藥有升血壓作用，高血壓與冠心病患者忌用。每瓶5ml含100mg。

上述血管加壓素類製劑多用於重症患者，對於部分性尿崩症則多用口服藥，主要有：

一、氯磺丙脲(chiorpropamide) 為磺脲類製劑，為一糖尿病降糖藥，但該藥對較輕的中樞性尿崩症也有效。它可使腎小管對血管加壓素的敏感性升高，但重症可能無效。劑量是每日一次，每次100～250mg。本藥服用後常呈延遲顯效，需3天后才能症狀改善。使用本藥必須注意血糖的監測，以防發生低血糖。

二、醯胺咪嗪(carbamazepine) 為一抗驚厥藥，但對部分性尿崩症也有效。劑量為每日400～600mg，對某些患者可增加血管加壓素的分泌。

三、定妥明(clorfibrate)　藥理作用不明，劑量0.2～0.4g，每日3次。

四、噻嗪類利尿藥　作用機制不明，常用藥物為雙氫克尿噻，25mg，一日三次，同時補鉀，以預防低血鉀。屬於此類藥物的還有苄氟噻嗪(bendrofluazide)和多噻嗪(polythiazide)。前者劑量為5mg，一日一次;後者為1mg，一日一次，均需注意補鉀，必要時可加用氨苯蝶啶。

腎性尿崩症不能為血管加壓素製劑、氯磺脲或醯胺咪嗪所治療，便可為噻嗪類利尿藥物所改善。

最後，尿崩症應儘量查明病因，並針對病因採取必要的對因治療措施。

　嗜鉻細胞瘤病理

嗜鉻細胞瘤起源於由神經嵴中移行出來的嗜鉻細胞。嗜鉻組織能合成兒茶酚胺，在胚胎期分佈廣泛，出生後僅少量殘留在腎上腺髓質、交感神經節和體內其他部位。可形成腫瘤併合成及釋放兒茶酚胺，引起高血壓等症狀。

　病理

嗜鉻細胞瘤約85～90%起源於腎上腺髓質，多為單側，少數起源於兩側腎上腺，腎上腺外的腫瘤從頸動脈體到盆腔均可，常與交感神經節相關聯，如腹主動脈兩側(佔患者的10～15%)及後縱隔障。多發性嗜鉻細胞瘤多見於兒童患者和家族性嗜鉻細胞瘤病人。

嗜鉻細胞瘤中約10%為惡性，病理細胞形態學難以確定診斷。其診斷依據為①有包膜浸潤，②肌層血管內瘤栓形成，③在沒有嗜鉻組織的部位有腫瘤轉移。

正常腎上腺髓質合成的兒茶酚胺以腎上腺素為主，去甲腎上腺素僅佔15%。腎上腺嗜鉻細胞瘤釋放的兒茶酚胺中去甲腎上腺素約佔3/4，腎上腺外腫瘤所釋放者幾乎全部均為去甲腎上腺素。故表現有所不同。

　慢性腎上腺皮質功能減退症的病因

一、腎上腺結核 只有雙側腎上腺結核，大部分腎上腺組織被破壞才出現臨床症狀。多伴有肺、骨或其他部位結核灶。在50年代約佔慢性腎上腺皮質功能減退的半數，近年隨結核病被控制而逐漸減少。

二、自身免疫紊亂 特發性自身免疫反應引起的腎上腺皮質萎縮為目前最多見的原因，血清中經常可以測到抗腎上腺組織抗體。主要侵及束狀帶細胞，抗原主要在微粒體和粒線體內。本病多伴有其他自身免疫紊亂疾病。如多發性內分泌腺體功能不全綜合徵(Schmidt綜合徵)，可包括如腎上腺皮質功能減退、甲狀腺功能減退、甲狀旁腺功能減退、性腺衰竭、糖尿病、垂體功能減退、胃壁細胞抗體陽性、惡性貧血、甲狀腺功能亢進、結腸瘤、重症肌無力、孤立性紅血球再生障礙等。

三、其他 惡性腫瘤腎上腺轉移，約佔癌腫轉移患者的10%有雙側腎上腺轉移，以肺癌和乳腺癌為多見。也可見於雙側腎上腺切除術後、全身性黴菌感染、腎上腺澱粉樣變等。

　　骨質軟化症

骨質軟化症(ricketsandosteomalacia)是以新近形成的骨基質礦化障礙為特點的一種骨骼疾病。其結果導致非礦化的骨樣組織(類骨質)堆積，骨質軟化，而產生骨痛、骨畸形、骨折等一系列臨床症狀和體徵。骨質軟化症的流行特點與生活環境、營養程度和生活習慣等有重要關係。以前此類疾病多發生於哺乳條件差的嬰幼兒、多產婦及長期哺乳的婦女，但現在此種情況罕見。長期缺乏戶外活動、日照不足及周圍環境汙染嚴重的工業城市居民中的本病反而多見。該病的患病率為36.2%，女性高於男性，高發人群年齡為30～39歲(55.85%)。

　病因

本病的特徵是新形成的骨基質不能以正常的方式進行礦化。骨的礦化是一個複雜的過程，涉及到鈣、磷代謝，成骨細胞功能及礦化部位的酸鹼環境等許多因素。引起佝僂病及骨質軟化症的原因主要包括以下幾個方面：

1.維生素D缺乏維生素D對機體鈣、磷代謝起重要作用，能促進小腸對鈣、磷的吸收，增加腎小管對鈣、磷的回吸收;刺激骨鈣的回吸收;在PTH的協同作用下，動員骨鹽的溶解;維持

骨質軟化症鈣、磷在血液中的正常濃度，有利於骨質中骨鹽的沉著，促進新骨形成。因此，維生素D缺乏及代謝障礙是引起佝僂病及骨質軟化症的重要原因。引起維生素D缺乏的原因有很多，主要包括：

(1)日照不足：

據估計，人暴露在日光下，每平方釐米的面板每小時可產生6U維生素D3，正常日照每天可產生維生素D310～100μg，如有充足的鈣、磷飲食，足以防止佝僂病和骨質軟化症的發生，但許多因素可以影響日照量和紫外線的吸收，如季節、溫度、空氣汙染等。

季節可明顯影響日照量和維生素D的產生，在冬、春季由於日光照射量的降低，25-(OH)D3水平與環境氣溫的關係大於平均每天日光照射，隨著工業的發展，工業煙霧、煤炭粉塵的汙染進一步降低了有用的紫外線光，事實上，佝僂病可能是空氣汙染性疾病的第一個例子。

再者，面板色素、服裝傳統習慣、戶外活動減少也是導致日光照射減少的重要原因。面板色素增深可導致紫外線吸收的減少，寒冷地區或赤道附近為避免寒冷或炎熱日光照射包裹嬰兒過嚴，亞洲姑娘和婦女習慣呆在屋裡、穿傳統服裝和閨房中窗簾緊閉的習慣均可使母親及孩子日光照射不足。近年來日益擁擠的城市，樓房密集，樓層迅速增高，街道日照逐步減少，人們緊張工作，戶外活動減少，特別是不少老年人壽命延長和體內代謝衰減，行動不便使外出活動更少，這些均導致營養性維生素D缺乏，出現骨軟化或亞臨床型的骨質軟化症。

(2)攝入不足：

在美國一些兒童吃素食導致佝僂病已有報告。還有一些地區的麵粉中含有較高量的植酸鹽和木質素，植酸鹽可結合鈣、鋅，增加其排洩，木質素可和膽酸形成複合物，影響維生素D的'吸收，均可導致骨質軟化症。

(3)胃腸道病變及術後常伴有維生素D的吸收不良：

膽道疾病如膽汁性肝硬化，膽道梗阻影響脂肪的吸收，也影響脂溶性維生素D的吸收;胰腺功能不良也可引起維生素D吸收減少。

(4)吸收不良：

目前導致維生素D缺乏的許多原因是小腸、肝膽功能紊亂，胰腺疾患伴腸吸收障礙。患吸收障礙綜合徵時，維生素D丟失不僅僅包括口服給予的維生素D，而且還有內源性產物。這些紊亂包括：胃切除術後、小腸切除或旁路吻合、克羅恩病、麵筋不應症、區域性腸炎、憩室多發性營養不良、停滯(盲)環綜合徵、硬皮病、胰腺外分泌不足、胰管黏稠物阻塞症、慢性脂肪瀉、膽道阻塞、肝管外膽管阻塞、先天性膽管閉鎖等。

英國一報告，25%小腸旁路手術病人有骨軟化的組織學證據，並有25-(0H)D3水平降低，但骨軟化的X線表現不太常見。骨質軟化症也是部分胃切除(通常是畢式Ⅱ型)的手術併發症之一，但報告的骨病發生率差別很大。Edd比較胃切除術後和消化性潰瘍而未手術病人的放射學檢查，顯示前組在胸、腰椎骨礦化上有明顯病變，有5.8%發生病理性骨折。

以前研究多數認為在胃腸營養障礙和肝膽疾患時，維生素D缺乏的一個重要共同特性是干擾了25-(0H)D3的腸肝迴圈，但Clement等最近研究顯示25-(OH)D3的腸肝迴圈是微不足道的，因此25-(OH)D3的腸肝迴圈對維生素D缺乏究竟負有多大責任，目前尚無統一說法。

對維生素D的吸收，膽鹽是必須的，膽道阻塞如先天性膽管閉鎖、肝管外膽管阻塞等均有維生素D水平降低。胰腺疾患伴吸收障礙的骨軟化發生率不是很多，25-(OH)D3水平也有差異，但它們可有明顯低血鈣伴繼發甲旁亢。總之，胃腸、肝膽疾患引起的佝僂病和骨質軟化症，常常是多因素作用的結果，除維生素D吸收障礙外，常同時伴有鈣、磷、鎂的吸收不良，加之日光照射減少，慢性腹瀉致全身營養不良，均可影響維生素D水平和骨的礦化。還有藥物消膽胺可在腸道結合膽酸，增加骨軟化的危險性，甚至超過了它治療的原發病。

(5)維生素D需要量增加造成相對缺乏早婚多產的婦女在妊娠末期和哺乳期發生骨質軟化症並不少見，特別是亞洲地區。這可能和該地區的多子多福的傳統，妊娠末期和哺乳期足不出戶，門窗緊閉的風俗習慣有關。

而妊娠和哺乳使母體需鈣量又大大增加，初生嬰兒的骨骼約含鈣23g、磷14g，這些礦物質大部分是在妊娠末期從母體獲得，哺乳期婦女每天要付出300～500mg鈣，如果這時母體沒有較多量的維生素D合成和足夠量的鈣補充，就很容易導致骨質軟化症。嬰兒，特別是早產兒也是維生素D需要量增加時期，除人工餵養的嬰兒因攝入牛奶鈣磷比例失調易患佝僂病外，近期研究顯示母乳中維生素D含量僅40～50U/L，水溶性維生素D硫酸鹽活性也僅1%～5%，不能預防佝僂病的發生。再者青春期(1l～17歲)骨骼發育旺盛，血25-(0H)D3平又偏低，而這一時期常常忽略了維生素D的補充，是遲髮型骨質軟化症的重要原因。