主管護師考試兒科護理學真題：結核性腦膜炎
導語：結核性腦膜炎(tuberculous meningitis. TBM)是由結核桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎症性疾病。在肺外結核中大約有5%～15%的患者累及神經系統，其中又以結核性腦膜炎最為常見，約佔神經系統結核的70%左右。
【執業2002】3.結核性腦膜炎常侵犯或最常受累的顱神經是?
A?動眼神經 ?
B?面神經 ?
C?視神經 ?
D?聽神經 ?
E?外展神經?
答案：B?
【助理】1?診斷結核性腦膜炎最可靠的依據是(2001)?
A?腦脊液中細胞數的增多，以淋巴細胞增多為主?
B?腦脊液中糖及氯化物下降?
C?腦脊液中蛋白質含量增加?
D?顱壓高、腦脊液呈毛玻璃狀?
E?腦脊液中找到抗酸桿菌
86答案:E?
8.男孩，2歲。低熱15天，伴盜汗、消瘦、輕咳10天。胸部X線透視呈“雙極影”，診斷為原發綜合徵。不符合活動性肺結核的'指標是?
A?結核菌素試驗硬結直徑≥15 mm?
B?有發熱及其他結核中毒症狀?
C?胃液找到抗酸桿菌?
D?胸部X線片示滲出性改變?
E?血沉增快，而無其他原因解釋?
答案：C
活動性肺結核的指標有：臨床症狀，X線檢查，胸部CT檢查，支氣管鏡檢查，實驗室檢查(血沉增快，而無其他原因解釋)及結核菌素試驗。
胃液找到抗酸桿菌，抗酸桿菌可能為其他非結核菌，故不符合活動性肺結核的指標。
【助理】2?患兒8個月，發熱伴間斷嘔吐10天。體檢：精神可，較興奮，方顱，前囟門稍飽滿，腦脊液檢查，外觀呈毛玻璃樣，細胞數300×10?6/L，中性0.60，蛋白0.43 G/L，氯化物108 mmol/L，糖2.5 mmol/L，此患兒的診斷應該是(2004)
A?化膿性腦膜炎?
B?結核性腦膜炎：白血球多在(50～500)×106/L，分類以淋巴細胞為主，糖量減少，氯化物下降，蛋白量增多，一般多在1.0～3.0g/L。?
C?病毒性腦膜炎?
D?流行性腦膜炎球菌性腦膜炎?
E?感染中毒性腦病?
148 答案:B
【助理】6?8歲兒童，發熱2周，食慾差，乏力，近2天高熱，頭痛，噴射性嘔吐，1天來煩躁，嗜睡。查體：嗜睡狀，右側鼻脣溝變淺，心、肺、腹(-)，未見卡介苗瘢痕，PPD(++)，腦膜刺激徵(+)，巴氏徵(+)，腦脊液壓力高，外觀透明，白血球100×10?6/L，單核70%，多核30%，蛋白500 mg/L，糖2?2 mmol/L，氯化物?105 mmol/L?，該病兒最可能的診斷是?(2003)
A?病毒性腦炎?
B?乙型腦炎?
C?結核性腦膜炎?
D?化膿性腦膜炎?
E?新型隱球菌腦膜炎?
108.?答案：C
(35～36題共用備選答案) (2005)?
A.白血球數5×106/L，淋巴細胞為主，蛋白0.3 g/L，糖3.5 mmol/L?
B.白血球數50×106/L，淋巴細胞為主，蛋白1.0 g/L，糖1.5 mmol/L
(糖量減少，氯化物下降，蛋白量增多)
C.白血球數2 000×106/L，中性粒細胞為主，蛋白1.0 g/L，糖3.5 mmol/L?
D.白血球數50×106/L，淋巴細胞為主，蛋白0.8 g/L，糖3.5 mmol/L
E.白血球數5×106/L，淋巴細胞為主，蛋白0.3 g/L，糖2.5 mmol/L
35.結核性腦膜炎的腦脊液改變?
答案：B(2005)?
36.中毒性腦病的腦脊液改變?
答案：A(2005)
2006-4-077.病毒性腦炎腦脊液的特點是 D
A.白血球數(50～200)×l06/L，糖量減少，氯化物下降，蛋白量增多
B.白血球數<10×l06/L，糖量正常，氯化物正常，蛋白量降低
C.白血球數<10×l06/L，糖量正常，氯化物降低，蛋白量增多
D. 白血球數(50～200)×l06/L，糖量正常，氯化物正常，蛋白量增多
E. 白血球數>1000×l06/L，糖量減少，氯化物稍降低，蛋白量降低
【執業2002-4-018】10?男，5歲，患結核性腦膜炎，控制炎症首選的治療是?
A?鏈黴素+異煙肼+利福平+吡嗪醯胺
B?鏈黴素+異煙肼?
C?鏈黴素+對氨水楊酸鈉?
D?鏈黴素+異煙肼+對氨水楊酸鈉?
E?異煙肼+對氨水楊酸鈉?
答案：A
考題涉及的考點及練習題：
結核性腦膜炎
結核性腦膜炎簡稱結腦是小兒結核病中最嚴重的一型。常在結核原發感染後一年以內發生，尤其在初染結核3～6個月最易發生結腦。多見於3歲內嬰幼兒，約佔60%。
一、病理
結核性腦膜炎：中期(腦膜刺激期)可出現顱神經障礙，最常見者為面神經癱瘓，其次為動眼神經和外展神經癱瘓。結核性腦膜炎最常受累的是顱神經這一考點。
二、臨床表現：(考試重點 )結腦大多起病較緩慢，病程分為三期：
(一)早期(前驅期) 約l～2周表現為小兒性格改變，如少言、懶動、易倦、喜哭、易怒籌。和精神狀態的改變. 可有結核中毒症狀:臨床可有發熱、納差、盜汗、消瘦、嘔吐、便祕(嬰兒可為腹瀉)等。年長兒可自訴頭痛，多較輕微或非持續性，嬰兒則表現為蹙眉皺額，或凝視、嗜睡等。(不出現反覆驚厥)
(二)中期(腦膜刺激期) 約1～2周，可有頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡或驚厥。此期出現明顯腦膜刺激徵，頸項強直，克氏徵、布氏徵陽性，嬰幼兒前囟膨隆。顱神經障礙可出現。最常見到面神經、動眼神經和外展神經癱瘓。
(三)晚期(昏迷期) 約1～3周，症狀逐漸加重，昏迷、半昏迷、頻繁發作陣攣性或強直性驚厥，顱內壓增高症狀更為明顯，可呈角弓反張，終因呼吸及心血管運動中樞麻痺腦疝而死亡。
三、診斷
(一)病史。
(二)臨床表現。
(三)腦脊液檢查常規檢查：結核性腦膜炎：腦脊液壓力增高，外觀無色透明或呈毛玻璃樣，靜置12～24小時後有薄膜形成，塗片檢查結核菌檢出率較高。白血球多在(50～500)×106/L，分類以淋巴細胞為主，糖量減少，氯化物下降，蛋白量增多，一般多在1.0～3.0g/L。腦脊液中找到抗酸桿菌是診斷結核性腦膜炎最可靠的依據。
(四)x線檢查 約85%結核性腦膜炎患兒的胸片有結核病改變，其中90%為活動性病變，呈粟粒型肺結核者佔48%。
(五)腦CT掃描 可見腦池密度增高、模糊、鈣化，腦室擴大，腦實質改變等。
(六)結核菌素試驗
四、鑑別診斷
(一)化膿性腦膜炎 嬰兒急性起病，腦脊液外觀混濁，細胞數多>1000×l06/L，分類以中性粒細胞為主，塗片或培養可找到致病菌。
(二)隱球菌腦膜炎 起病慢，病程長，頭痛劇烈，視力障礙等。腦脊液蛋向細胞分離，糖量顯著降低，腦脊液塗片墨汁染色可找到厚莢膜網形發亮的菌體，抗結核治療無效。
(三)病毒性腦炎 發病急，腦脊液無色透明、白細咆50×l06/L至200×l06/L，以淋巴細胞居多，蛋白質一般不超過，氯化物及糖量正常.
(四) 乙腦 有嚴格季節性，屬於病毒性腦炎的一種，腦脊液壓力增高，外觀透明或微混，白血球多在(50一500)×l06/L，個別達1000×106/L以上，早期為中性粒細胞稍高，腦脊液中蛋白、糖、氯化物大致正常，氯化物正常，糖含量稍高。
(五)中毒性腦病 腦脊液檢查大致正常,壓力可高或正常。白血球數5×106/L，淋巴細胞為主，蛋白0.3 g/L，糖3.5 mmol/L
五、治療
(一)一般療法 應臥床休息，加強護理，做好眼睛、口腔、面板的清潔維護;對昏迷患者可予鼻飼或全靜脈營養，以保證足夠熱量;應經常變換體位，以防止褥瘡和墜積性肺炎。
(二)控制炎症
1.強化治療階段, 聯合使用異煙肼INH、利福平RFP、毗嗪醯胺PZA及鏈黴素SM。此階段為3～4個月，其中異煙肼INH每日15～25mg/kg。開始治療1～2周內INH全日量的一半加入l0%葡萄糖中靜滴，餘量口服。
2.鞏固治療階段 繼用異煙肼INH，利福平RFP(或乙胺丁醇EMB)。抗結核藥物總療程不少於l2個月，或待腦脊液恢復正常後繼續治療6個月;利福平RFP(或乙胺丁醇EMB)9～12個月。於病程早期開始治療者可採用9個月短程治療方案(3 HRZS/6 HR)。
(三)降低顱內高壓
1.脫水劑 20%甘露醇，每次1～2g/kg，於20～30分鐘內靜脈注入。每日可用2～4次，2～3日後逐漸減少次數，約7～10日停用。
2.利尿劑 一般於停用甘露醇前1～2天加用乙醯唑胺，每日20～40mg/kg(<0.75g/d)口服，根據顱內壓情況，可服用l～3個月或更長，每日服或間歇服(服4日，停3日)。
3.側腦室穿刺引流。
4.腰穿減壓和鞘內注藥。
5.腦外科治療。
(四)對症治療
(五)腎上腺皮質激素 常用潑尼鬆(強的鬆) 每日 1～2mg/kg(<30mg/d)，一個月後逐漸減量，療程8～12周。
