護理不良事件原因分析及預防措施

1.發生護理不良事件的原因主要表現在以下幾個方面：

1.1查對制度不嚴

因不認真執行各種查對制度而在實際護理工作中出現的不良事件佔較高比例。具體表現在用藥查對不嚴、只喊床號、不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發錯口服藥；只看藥品包裝，不看藥名；查藥名看字頭不看字尾；對藥品劑量查對不嚴；對用法查對不嚴；對濃度查對不嚴等等，在臨床極易引起不良後果。

1.2不嚴格執行醫囑

表現在盲目的執行錯誤的醫囑，違反口頭醫囑的規定，錯抄漏抄醫囑，有時憑藉主觀印象，未能及時發現病人用藥劑量的更改而對病人造成影響，對醫囑執行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖後或提前2小時，錯服、漏服、多服藥、甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗後，未及時觀察結果又重做者，搶救時執行醫囑不及時等。

1.3藥品管理混亂

表現在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放、注射藥與口服藥混放、內用藥與外用藥混放、藥品瓶籤與內裝藥品不符、藥品過期、需冷藏藥品未放冰箱儲存等管理失誤引起護理不良事件。

1.4不嚴格執行護理規章制度和護理技術操作規程，不嚴格執行護理分級制度。

表現在不按時巡視病房，觀察病情不好細，護理措施不到位。臥床病人翻身不及時造成壓瘡，靜脈注射藥液外滲引起區域性組織壞死。

1.5護士不嚴於職守 責任心不強

表現在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重後果。

1.6護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發生

由於護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理。表現出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫生和病人缺乏交流而造成不良事件發生。

2.預防護理差錯事故措施

2.1嚴格執行護理三查七對制度。

2.2嚴格執行護理分級制度。密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需加防護欄、躁動病人應用安全約束帶防止墜床、精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態，防止因護理人員疏忽大意而發生意外。

2.3加強各種藥品管理。注射藥與口服藥、內用藥與外用藥分開放臵、藥品瓶籤與內裝藥品相符、藥品定時檢查，使用時做好時間標

記，遠期先用，及時調整確保無過期，毒劇麻藥專櫃上鎖，專用帳冊，嚴格交接-班，做到帳物相符。

2.4定時檢查各種急救藥品、物品、急救裝置。嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。

2.5各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和壓瘡的發生，降低護理風險。

2.6嚴格執行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫源性感染。

2.7定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火，防盜宣傳，保證病人安全。

2.8嚴格執行護理不良事件報告制度。護士在工作中出現不良事件，應立即通知醫生和護士長，並逐級上報，討論後製定整改措施，防止類似事件再次發生。

2.9提高護士綜合素質，包括醫德、專業、技術、身體和心理等各方面素質，是做好護理工作的保證。

2.10學習相關護理法規，瞭解護理工作中潛在的法律問題，瞭解病人和自己的權利，有據可依，有法可循。

2.11護理人員積極調整心態，合理按排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態做好護理工作。

護士在醫學發展和促進疾病康復中起著重要作用，護士面對的是生命的延續和生存的質量。因此保證護理安全，預防護理不良事件的發生應成為每一個護士自覺行為，護士應不斷加強護理理論學習，善於觀察分析和總結護理經驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高護

士整體素質，促進人類健康事業的發展。

護理不良事件原因分析及預防措施 [篇2]

護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃內、未預測到或通常不希望發生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。由於護理工作的連續性、動態性、直接性和具體性的特點，任何一項護理活動執行不當均可影響患者安全，即使護理人員嚴格執行核心制度，仍有可能發生護理不良事件，尤其隨著臨床醫學的發展，高新技術的`應用，又增加了護理工作的難度和風險係數，從而增加了不良事件的發生隱患。

1 資料與方法

1.1 資料 2017年1月～2017年12月，全院共收住住院病人6859例，其中男性3781例，女性3078例，共發生常見的護理不良事件21起，發生率0.31%，共中給藥差錯8起，跌倒6起，藥液外滲4起，壓瘡3起。

1.2 方法 對2017年全年全院發生的四類護理不良事件進行原因分析，並採取一系列的防範措施：包括加強護理管理，強化培訓護士，督促護理工作制度的落實等，明顯地降低了護理不良事件的發生率。

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