2016中醫執業醫師考試熱點：高血壓

高血壓(hypertension)是指以體迴圈動脈血壓(收縮壓和/或舒張壓)增高為主要特徵(收縮壓≥140毫米汞柱，舒張壓≥90毫米汞柱)，可伴有心、腦、腎等器官的功能或器質性損害的臨床綜合徵。

　　血壓水平的定義和分類

臨床標準：①正常成人動脈SBP<140mmHg和DBP<90mmHg。②成人高血壓為SBP≥160mmHg，DBP≥95mmHg。③在二者間為臨界高血壓。

　　(一)病因

在一定的遺傳背景下由於多種後天環境因素作用使正常血壓調節機制失代償所致。

1.血壓的調節主要決定於心排血量及體迴圈的周圍血管阻力。

2.遺傳學說

3.腎素一血管緊張素系統

4.鈉與高血壓

5.精神神經學說

6.血管內皮功能異常

7.胰島素抵抗

8.其他肥胖、吸菸、過量飲酒、低鈣、低鎂及低鉀。

　　(二)病理

高血壓持續及進展可引起全身小動脈病變，表現為小動脈玻璃樣變、中層平滑肌細胞增殖、管壁增厚、管腔狹窄。繼而全身各臟器發生病變，以心和腎最重要。

1.心：左心室肥厚擴大。最終可致心力衰竭。長期高血壓促使脂質在大、中動脈內膜下沉積，引起動脈粥樣硬化。

2.腦腦部小動脈硬化及血栓形成可致腦腔隙性梗死。形成微動脈瘤，當壓力升高時可引起破裂、腦出血。腦小A痙攣與硬化使毛細血管壁缺血，通透性增高，致急性腦水腫。長期高血壓也可導致腦中型動脈的`粥樣硬化。

急性血壓升高時可引起腦小動脈痙攣、缺血、滲出、致高血壓腦病。

3.腎腎小球入球動脈硬化，腎實質缺血。持續高血壓致腎小球囊內壓升高，腎小球纖維化、萎縮，最終致腎衰竭。惡性高血壓時，入球小動脈及小葉間動脈發生增殖性內膜炎及纖維素樣壞死，在短期內出現腎衰竭。

4.視網膜視網膜小A從痙攣到硬化，可引起視網膜出血和滲出。

　　(三)臨床表現

1.一般表現早期常無症狀，有頭痛、眩暈、氣急、疲勞、心悸、耳鳴等症狀，體檢時可聽到主動脈瓣第二心音亢進、老年人可呈金屬音，主動脈瓣區收縮期雜音或收縮早期噴射音。長期持續高血壓可有左心室肥厚並可聞及第四心音。

2.併發症

(1)心左心室肥厚、擴大，最終導致充血性心力衰竭。

(2)腦可形成小動脈的微動脈瘤，血壓驟然升高可引起破裂而致腦出血。腦卒至在我國是高血壓最常見病發症。高血壓也促進腦動脈粥樣硬化發生，可引起短暫性腦缺血發作及腦動脈血栓形成。血壓極度升高可發生高血壓腦病，表現為嚴重頭痛、噁心、嘔吐及不同程度的意識障礙、昏迷或驚厥，血壓降低即可逆轉。

(3)腎可致進行性腎硬化，並加速腎動脈粥樣硬化的發生，可出現蛋白尿、腎功能損害。

(4)血管嚴重高血壓可促使形成主動脈夾層並破裂。

(5)眼底：病變可反映高血壓嚴重程度。Ⅰ級，視網膜動脈變細，Ⅱ級，視網膜動脈狹窄動脈交叉壓迫;Ⅲ眼底出血，棉絮狀滲出，Ⅳ級，出血或滲出物伴視乳頭水腫。

　　(四)原發性高血壓危險度的分層

高血壓水平按第1、2、3級區分

心血管疾病危險因素包括：吸菸、高脂血症、糖尿病、年齡>60歲的男性或絕經後女性、心血管疾病家族史(發病年齡女性<65歲，男性<55歲)。

靶器官損害及合併的臨床疾病包括：心臟疾病(左心室肥大、心絞痛、心肌梗死、既往曾接受冠狀動脈旁路手術、心力衰竭)，腦血管疾病(腦卒死或短暫性腦缺血發作)，腎臟疾病(蛋白尿或血肌酐升高)，周圍動脈疾病，高血壓視網膜病變(大於等於Ⅲ級)。

低度危險組：高血壓1級，不伴有危險因素，治療以改善生活方式為主，如6個月後無效，再給藥物治療。

中度危險組：高血壓1級伴有1-2個危險因素或高血壓2級不伴有或伴有不超過2個危險因素者。治療除改善生活方式外，給予藥物治療。

高度危險組：高血壓1-2級伴至少3個危險因素，必須藥物治療。

極高危險組：高血壓3級或高血壓1—2級伴靶器官及相關的臨床疾病者(包括糖尿病)，必須儘快給予強化治療。

　　(五)臨床型別(重要考點)

1.惡性高血壓①發病較急驟，多見於中、青年。②血壓顯著升高，舒張壓持續>130mmHg。③頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫(Ⅳ級)。④腎臟損害突出，表現為持續蛋白尿、血尿及管型尿，並可伴腎功能不全。⑤進展迅速，如不給予及時治療，預後不佳，可死於腎衰竭、腦卒中或心力衰竭。⑥有上述表現，但無視乳水腫(Ⅲ級)時，稱急進高血壓。

2.高血壓急症

(1)高血壓危象在高血壓病程中，由於周圍血管阻力突然上升，血壓明顯升高，出現頭痛、煩躁、眩暈、噁心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等症狀。伴靶器官病變者可出現心絞痛、肺水腫或高血壓腦病。BP以收縮壓顯著升高為主，可達260mmHg也可伴舒張壓升高。危象發作時交感神經活動亢進，血中兒茶酚胺升高。

(2)高血壓腦病是指在高血壓病程中發生急性腦血液迴圈障礙，引起腦水腫和顱內壓增高而產生的臨床徵象。機制為過高血壓突破腦血管的自身調節機制，導致腦灌注過多，臨床表現有嚴重頭痛、嘔吐、神志改變，較輕者可僅有煩躁、意識模糊，嚴重者可發生抽搐、昏迷。

3.老年人高血壓年齡超過60歲達高血壓診斷標準者即為老年人高血壓，臨床特點：①半數以上收縮壓升高為主，收縮壓≥140mmHg，舒張壓<90mmHg為單純收縮期高血壓。②收縮壓和舒張壓均增高的混合型。③老年人高血壓患者心、腦、腎器官常有不同程度損害，靶器官併發症如腦卒中、心衰、心肌梗死和腎功能不全較為常見。④老年人易造成血壓波動及體位性低血壓易發生心力衰竭，尤其在使用降壓藥物治療時要密切觀察。

　　(六)診斷與鑑別診斷

以規範方法下水銀柱血壓計非同日三次測量作為高血壓診斷的標準方法。進一步檢查有無引起高血壓的基礎疾病存在，即鑑別是原發性還是繼發性高血壓。

　　(七)治療

原發性高血壓治療的目標應該是：降低血壓，使血壓降至正常範圍;防止或減少心腦血管及腎臟併發症，降低病死率和病殘率。

1.非藥物治療第1級高血壓如無糖尿病、靶器官損害即以此為主要治療。

(1)合理膳食

①限制鈉鹽攝入，首先要減少烹呼叫鹽，每人每日食鹽量以不超過6g為宜。而我國人民日攝鹽約10～15g。

②減少膳食脂肪，補充適量蛋白質，多吃蔬菜和水果，攝入足量鉀、鎂、鈣。

③限制飲酒。

(2)減輕體重和運動

(3)氣功及其他生物行為方法。

(4)其他保持健康的心理狀態、減少精神壓力和抑鬱、戒菸。

2.降壓藥物治療

(1)利尿劑適用於輕、中度高血壓，尤其適宜於老年人收縮期高血壓及心力衰竭伴高血壓的治療。有噻嗪類、袢利尿利和保鉀利尿劑三類，根據具體病情相應選擇。

(2)β受體阻滯劑適用於輕、中度高血壓，尤其是心率較快的中青年患者或合併有心絞痛、心肌梗死後高血壓患者，對心肌有保護作用，對冠心病抗心梗後作為二級預防療效好。

(3)鈣通道阻滯劑有維拉帕米、地爾硫艹卓及二氫吡啶類三組藥物。可用於中、重度高血壓的治療。尤適用於老年人收縮期高血壓。通過Ca2+內流和胞內Ca2+移動阻滯影響心肌和平潛肌收縮，擴張血管。

(4)血管緊張素轉換酶抑制劑對各種程度高血壓均有一定降壓作用，對伴有心力衰竭、左室肥大、心肌梗死後，糖耐量減低或糖尿病腎病蛋白尿等合併症的患者尤為適宜。

(5)血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，適應徵與ACE抑制劑相同。

(6)受體阻滯劑如哌唑嗪等，同時可降血脂，對insulin抵抗有較好作用。可能出現體位性低血壓。

(7)其他包括中樞交感神經抑制劑，周圍交感神經抑制劑，直接血管擴張劑等。

3.降壓藥物的選擇和應用

(1)用藥選擇(原則要牢記，多有臨床病例分析題)。

①合併心力衰竭者，宜選擇ACE抑制劑、利尿劑。

②老年人收縮期高血壓者，宜選擇利尿劑、長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。

③合併糖尿病、蛋白尿或輕、中度腎功能不全者(非腎血管性)，可選用ACE抑制劑。

④心肌梗死後的患者，可選擇無內在擬交感作用的β受體阻滯劑或ACE抑制劑(尤其伴收縮功能不全者)。對穩定型心絞痛患者，也可選擇用鈣通道阻滯劑。

⑤對伴有脂質代謝異常的患者可選用α受體阻滯滯劑，不宜用β受體阻滯劑及利尿劑。

⑥伴妊娠者，不宜用ACE抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，可選用甲基多巴。

⑦對合並支氣管哮喘、抑鬱症、糖尿病患者不宜用β受體阻滯劑;痛風患者不宜用利尿劑。

合併心臟起搏傳導障礙者不宜用β受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。(2)降壓目的及應用方法有效的治療必須使血壓降至正常範圍，即將到140/90mmHg以下，對於中青年患者(<60歲)，高血壓合併糖尿病或腎臟病變的患者，治療應使血壓降至130/85mmHg。

降壓方法：①輕、中度患者從小劑量或一般劑量開始用藥，聯合用藥。

②要求白晝，夜間穩定降壓。

③儘可能用每日1片的長效製劑，避免血壓波動。

4.高血壓急症的治療：應使血壓迅速降落，同時處理併發症。

①硝普鈉;②硝酸甘油;③硝苯地平。