護士資格輔導：多發傷的護理常規

　　一、一般監護：“一問、二看、三摸、四測、五穿刺”

一問：詢問傷情、受傷部位及傷後做過何種處理。

二看：看面色、呼吸、瞳孔及傷部情況。

三摸：感覺面板溫度和溼度、腹部壓痛、反跳痛及四肢有無異常活動情況。

四測：測體溫、脈搏、呼吸、血壓。

五穿刺：對疑有胸腹傷者應行胸腹穿刺，並做好記錄。

　　二、實驗室監測

1.尿液監測：應每小時測量尿量，尿量小於30ml/h提示腎灌注不足。如血壓穩定，血容量已補足而尿量仍少，應考慮存在急性腎小管壞死。

2.血常規：在休克早期未進行液體復甦時，雖丟失大量紅血球，但由於血液濃縮，紅血球計數和血紅蛋白仍可保持在正常範圍，液體復甦後，血紅蛋白與血細胞比容均下降，如果動態監測發現兩者進行性下降，要考慮存在活動性出血的可能。

3.電解質：創傷休克時血清電解質往往發生顯著變化，一方面使內環境紊亂，加重休克，另一方面亦影響抗休克治療，因此應重點監測。

4.血氣分析：嚴重多發傷時，大多存在酸鹼平衡紊亂。一般來說，休克時的酸鹼平衡紊亂多為代謝性酸中毒。

5.血糖：嚴重創傷時機體出現嚴重的應激反應，血糖升高。

6.血乳糖：嚴重休克時，血中的乳酸水平上升。

　　三、重要臟器監護

1.呼吸系統監護：包括臨床觀察和人工氣道的管理;臨床觀察包括呼吸變化、神志變化、膚色變化等。

2.迴圈系統監護：注意觀察患者的意識、面板色澤、體溫和尿量，以判斷迴圈功能的狀況。還應根據病情監測病人的心率、脈搏、無創血壓、動脈氧飽和度、中心靜脈壓等。

3.腎功能監護：監護指標包括尿量、尿比重、尿滲透壓、內生肌酣清除率及生化檢驗。

4.中樞神經系統監護：顱腦損傷者病情變化快，因此嚴密細緻的病情觀察是關係到患者生與死的`重要環節。中樞神經系統監護內容包括對意識、瞳孔的觀察與判斷。觀察意識的方法是呼叫患者、詢問問題，瞭解患者回答問題是否正確。觀察瞳孔主要看瞳孔的大小、雙側瞳孔是否等大對稱、對光反應是否靈敏。

　　質量標準

護士與麻醉醫師、手術室護士交班是否詳盡，符合要求。

2.嚴密觀察生命體徵變化，及時發現各重要臟器有無嚴重的複合傷，儘早預防和處理。

3.嚴密觀察病人末梢迴圈、面板溫度、肢體活動度，對病人損傷程度進行評估。

4.評估疼痛程度，適時進行止痛。

5.準確、合理輸入膠體和晶體。

6.及時準確用藥。

7.基礎護理合格率≥95%.