護士執業考點：醫療和護理檔案的書寫

導讀：醫療和護理檔案記錄了病人的病情變化、診斷治療及護理的全過程，是最原始的檔案記錄，同時也保證了診療、護理工作的連續性和完整性。因此臨床上對醫療和護理檔案的書寫、儲存等也有一定的`規範性，今天就來跟著應屆畢業生小編學習一下護士執業考點：醫療和護理檔案的書寫，希望可以幫助到大家!

(一)護理檔案的書寫要求

(1)及時：必須及時，不可提早或拖延。

(2)準確、真實：必須準確、真實，不可主觀臆斷，描述應詳細、客觀。

(3)完整：各項記錄必須逐項填寫完整，避免遺漏記錄者應簽上全名，以明確職責。

(4)簡明扼要：儘量簡明扼要，重點突出，使用醫學術語應確切，並使用公認的縮寫，避免籠統及含糊不清。

(5)清晰：護理記錄應使用紅、藍墨水鋼筆或簽字筆，字型清楚，不得塗改、剪貼。如有錯誤，應在相應文字上畫雙橫線，就近書寫正確文字並籤全名。

(二)護理檔案的保管

(1)病人及家屬有權影印體溫單、醫囑單、護理記錄單。

(2)醫療護理檔案應妥善儲存。住院期間由病房負責保管，出院或死亡後，將其整理好交病案室，並按衛生行政部門所規定的儲存期限保管。

(三)護理檔案的書寫

(1)體溫單上的各專案的記錄

①體溫：口腔溫度用藍“●”表示;腋下溫度用藍“×”表示;直腸溫度用藍“○”表示。相鄰體溫符號之間以藍線相連。

②脈搏用紅“●”表示;心率用紅“○”，相鄰符號用紅線相連。

③使用呼吸機患者的呼吸用表示。

④大便：未解大便記“0”;灌腸後的大便次數用“E”，如灌腸後大便3次記為3/E，兩次灌腸後大便3次記為3/2E，1 2/E表示自行排便1次，灌腸後排便兩次;大便失禁記為“*”;“☆”表示人工肛門。

(2)醫囑單

①長期醫囑：有效時間在24小時以上，當醫生註明停止時間後失效。

②臨時醫囑：有效時間在24小時以內，一般只執行1次。

③長期備用醫囑(prn)：有效時間在24小時以上，需要時使用，醫生註明停止時間方為失效。

④臨時備用醫囑(sos)：僅在12小時內有效，必要時使用，只執行1次，過期尚未執行即失效。

⑤一般情況下不執行口頭醫囑，在手術過程中或搶救時，醫生提出口頭醫囑，護士必須複誦一遍，雙方確認無誤，方可執行。搶救結束後，須由醫生及時補寫醫囑。