學生安全責任協議書通用15篇

在現在的社會生活中，我們都跟協議有著直接或間接的聯絡，簽訂協議是解決糾紛的保障。那麼協議的格式，你掌握了嗎下面是小編整理的學生安全責任協議書，歡迎大家分享。

學生安全責任協議書1

為了增強安全防範意識，明確學校、家長及學生三方在安全工作中各自所承擔的責任，確保學生安全，特制定此安全責任協議書。

一、學校

1、保證上好安全教育課，讓學生熟悉必要的安全常識。

2、督促學生參加人身保險。

3、依法治教，規範教職工的教育行為。

4、學生出現病、傷等意外事故，給予力所能及的幫助（如設法送往醫院，通知家長以及協助家長向保險公司索賠和協調處理事故等）。

二、家長

1、利用子女在家的時間進行安全教育。

2、教育子女在校遵章守紀。

3、將子女參加人身保險。

4、非正常放假時間子女回家或在家逗留，及時與學校取得聯絡。

5、正常放假時間，子女不按常規回到家中，及時與學校取得聯絡。

6、經常與學校保持聯絡，以及時瞭解子女在校的表現情況。

7、不給子女包摩的、貨車及執行不良的車輛。

8、不讓子女在校園以外的攤點買小吃或就餐。

三、學生

1、認真聽好安全教育課，增強自己的安全意識。

2、在校遵章守紀，不得幹違法亂紀的事。

3、不得擅自離校，在校外遊蕩，不與社會閒雜人員交往，不得在校外娛樂場所遊玩、等。

4、不爬欄杆、不翻門窗、堡坎和圍牆等。

5、上實驗課，聽從實驗員指揮，不違規操作；體育課動作要規範。

6、不帶凶器進校參與打架鬥毆。

7、不購買、不吃、不飲變質食品、飲料，以防中毒。

8、不私自下塘下河洗澡，嚴防溺水。

9、注意用電安全，嚴防觸電。

10、生病要及時向班主任報告。

11、出校門橫穿公路或在公路上行走要注意行駛車輛。

12、同學之間玩耍不出格。在教室、樓道、上、下樓梯、開會、看電影進出等，不要推拉擁擠。

13、來校、返家途中乘船、趕車注意安全，如遇危險應注意避免。

14、不玩耍一切不安全的物品，如玩具槍、炸藥等，不做不安全的遊戲。

15、主動參加人身保險。

四、出現下列意外事故，學校不承擔責任

1、地震、雷擊、颱風、洪水等不可抗拒的自然因素造成的。

2、來自學校外部的突發性、偶發害造成的。

3、學生有特異體質、特定疾病或者異常心理狀態，學校不知道或者難於知道的。

4、學生自殺、自傷的。

5、在對抗性或者具有風險性的體育競賽活動中發生意外傷害的。

6、其他意外因素造成的。

7、在學生自行上學、放學、返校、離校途中發生的。

8、在學生自行外出或者擅自離校期間發生的。

9、在放學後、節假日或者假期等學校工作時間以外，學生自行滯留學校或者自行到校發生的。

10、其他在學校管理職責範圍外發生的。

五、此協議一式三份，學校、家長及學生各執一份。

　　學 生：

　　協議人簽字 學生家長：

　　學 校：

　　年 月 日

學生安全責任協議書2

甲方:

乙方：

為了確保學生在校內外的人身安全，經甲乙雙方在平等自願、客觀公正的原則下協商一致，協議如下：

一、 由下列之一造成的學生傷害事故，甲方依法承擔責任。

1、 學校管理制度有疏漏，存在安全隱患，未及時採取補救措施的;

2、 學校使用的教育教學設施、裝置不符合國家、省、市安全標準的;

3、 學校組織教育教學活動，未按規定對學生進行必要安全教育的;

4、 學校向學生提供的食品、飲用水或其他物品不符合有關規定的衛生、安全標準的;

5、 學校老師或者其他工作人員在負有組織、管理學生的職責期間，發現學生行為具有危險性，但未進行必要的管理、告誡或者制止的;

6、 教職員擅離工作崗位，雖在工作崗位但未履行職責或者違反工作要求操作規程的;

7、 教職員侮辱、毆打、體罰或者變相體罰學生的;

8、 依法應當由學校承擔責任的其他情形;

二、 由下列情形之一造成的學生傷害事故，乙方或者第三人承擔責任。

1、 學生自行上學、放學或返校、離校途中發生的;

2、 學生違反學校安全管理制度，造成不安全事故發生的;

3、 學生違反交通規則，造成不安全事故發生的;

4、 學生自行外出、自行組織活動或者擅自離校期間發生的;

5、 在放學或放假期間，學生自行到校活動或者自行滯留學校期間發生的;

6、 學生有特異體質、異常心理狀態或特殊疾病，學生監護人未告知的;

7、 學生突發疾病，學校及時採取救護措施的;

8、 學生自我傷害造成傷殘、死亡的;

9、 學生自身或者學生之間原因造成的;

10、學生違反學校紀行與規章制度，經學校教育拒不改正，實施按其年齡和認知能力應當知道具有危險或者可能危及自身或他人安全的行為的;

11、在對抗性或者具有危險性的體育競賽活動中發生的意外傷害的;、

12、除學校和學生以外第三人造成的;

13、教職員在校外實施與其職務無關的個人行為引起的;

14、不可抗力造成的;

15、依法應當由監護人或者第三人承擔責任的其他情形的。

三、 協議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。

四、 協議有效期為 年 月 日—— 年 月 日

甲方代表(簽字) 甲方(公章)

乙方代表(簽字)

學生安全責任協議書3

為強化學校安全工作，積極預防、妥善處理在校學生的安全事故，維護學生和學校雙方的合法權益，根據《教育法》和其他相關法律及教育部有關規定，特將學校與家長(監護人)、學生三方各自承擔的安全責任告之於後，三方都應認真履行相應的義務與責任。

一、學校應承擔的義務與責任：

學校對在校學生進行必要的安全教育和自護自救教育，建立健全安全責任制度，嚴肅校紀校規，並採取相應的管理措施，積極消除教育環境中存在的安全隱患，預防安全事故。

2、把學生安全教育和管理放在學校工作的突出位置上，利用多種渠道反覆深入地對學生進行交通、勞動、飲食、游泳、用電、防火及集體活動的安全教育，提高學生自我保護意識，防患於未然。

3、注意瞭解學生私自組織活動的苗頭、動態，通過電話、家訪告知家長或監護人，並與家長或監護人配合，做好工作，預防事故發生。

4、定期進行校園安全檢查，發現問題及時整改，消除事故隱患。

5、發現學生人身安全受到威脅時，應及時採取有效措施，必要時與公安機關配合，保護學生的人身安全。

6、對曠課的學生，班主任應及時與家長或監護人取得聯絡。

7、加強學校秩序的管理。上課時間，無家長或監護人的請假，不得中途讓學生私自離校。

8、組織集體活動應制定安全預案，學校有重大活動的安排情況，應適時向學生告知，並要求學生轉告家長。 二、家長應承擔的義務和責任：

(一)家長(監護人)必須加強對自己子女(被監護人)進行安全教育，父母或監護人應依法對學生履行教育和監護責任，不能因工作忙或其他理由對孩子不管不問，將父母(監護人)應盡的教育和監護責任推給學校承擔。按法律規定，學校對未成年學生不承擔監護職責。

(二)父母或監護人應堅持對孩子進行正面引導和教育，方法不能簡單、粗暴，不能當著孩子的面發洩對社會、對人生的不滿，以免讓孩子對未來失去信心而產生極端行為，導致發生安全事故。

(三)家長或監護人應積極配合學校對孩子進行常規管理教育，不能袒護學生的缺點錯誤，特別是當著老師、學生的面，使用暴力語言和暴力行為袒護學生的缺點錯誤，以免滋長學生的不良行為和扭曲學生的健康人格，加劇雙方的矛盾而引發安全事故。家長(監護人)必須嚴格要求子女做到：

1、根據學校作息時間表，督促子女自覺遵守學校作息制度，子女不能上學應及時向班主任請假，要及時掌握子女非在校時間的行為動態。子女未進入校園，在校外一切安全由家長或監護人負責。

2、經常對子女進行交通、參加集體活動、飲食、用電、防火防溺水、防暴、防騙等方面的安全教育，強化對子女的安全教育，防止事故發生。

3、密切注意子女的異常行為及去向，杜絕子女利用課餘時間、雙休日、節假日私自外出或結伴外出活動(如外出逃學、游泳、郊遊、進入“三廳兩室一網咖”等)，發現問題應及時教育，防止意外事故的發生。

4、對子女夜不歸宿、曠課、逃課、吸菸、打架等不良現象應嚴加管教。

5、發現子女的人身安全受到威脅、侵害時，應及時與學校、公安機關取得聯絡，共同維護其合法權益。

6、教育子女上課時間不得私自離校，因病、因急事需子女中途離校的，家長或監護人應及時向班主任請假，經班主任同意後方可帶子女離校。否則，由家長自負責任。

7、家長或監護人應積極主動地與學校、老師經常聯絡，互通情況，共同做好子女的安全教育工作。

8、家長應督促子女遵守學校各項規章制度和有關法律法規，服從學校管理。尤其是住宿生要服從教師和管理員的管理。若不按時就寢私自外出或夜不歸宿，發生一切不良後果，責任自負。

9、教育子女不打駕他人、不結夥鬥毆，更不得找校外人幫凶打人，否則，發生一切後果均由其家長負責。

10、不準騎自行車及駕駛機動車輛上學;走路靠右行，橫穿公路時要做到一看、二慢、三通過;不搶道、不攀不爬機動車輛，不乘坐拖拉機和非營運的車輛，遊玩、奔跑、戲鬧，時時處處注意交通安全。

11、不準私自下溪、河、池塘、水庫等水域洗澡游泳或遊玩，不在水邊戲水、釣魚等。

12、不準到施工場地或危險房屋、危險地段、橋樑遊玩和逗留。

13、不準攀爬電杆、樹木、房屋欄杆，不得翻越圍牆，不在教室、校園圍牆及危險區域嘻鬧和做遊戲。不得爬門鑽窗，不往門、窗外投擲雜物。

14、不準玩火，不準私自外出，不接觸易燃易爆物品，不燃放煙花爆竹。

15、不準隨便接觸電源和帶電電器;不得在教室、宿舍私接電源，使用電爐和其他用電器或點蠟燭，不得在雷雨時躲避於樹下、電線杆下或其他容易引發雷電擊傷的地方。

16、不準隨便吃零食、野果，不買“三無”產品，不吃過期和黴爛變質的食品，防止食物中毒。

17、在放學後、節假日或者假期等學校工作時間以外，學生不得自行滯留學校或自行到校。

18、不準參與非法組織活動，不偷、不搶、不騙、不抽菸，不打架鬥毆、不酗酒鬧事，不吸食毒品，不看不良書刊、音像，不擺闊氣亂花錢。嚴禁進入營業性“三廳、兩室、一吧”活動。不參與賭博等違法犯罪活動。

19、尊敬師長，團結同學，互助友愛，遵紀守法，弘揚社會公德，講文明，講禮貌，不干擾他人正常學習、生活，不早戀等。

20、愛護國家公共財產及學校的各項設施裝置，花草樹木，做到公物完好無損，損壞公物要按價賠償。

21、不得攜帶、窩藏管制刀具、棍棒、、紅外線手電筒等器具進入校園。

22、不得無故曠課，特殊情況需請假者，應先徵得班主任同意後，按請假制度辦理手續。

23、教育孩子不要與品性不端的社會閒雜人員接觸和鬼混，以防孩子犯罪和受到傷害;

24、《中國小幼兒園安全管理辦法》第三十六條規定：“學生在校學習和生活期間，應當遵守學校紀律和規章制度，服從學校的安全教育和管理，不得從事危及自身或者他人安全的活動。”

25、《中國小幼兒園安全管理辦法》第三十七條規定：“監護人發現被監護人有特異體質、特定疾病或者異常心理狀況的，應當及時告知學校。”學生在校生病或其它原因，不適宜上體育課要提前告訴體育老師，不能上學時要及時向班主任請假，並遞交請假條，請假條要家長簽名;

26、走讀學生，家長要督促按時上學，放學按時回家，不要在路上逗留玩耍或未經家長許可不擅自到同學或親戚朋友家玩，放學後，學校無特殊事要按時回家

家長同志們，為了孩子的一切;為了孩子養成良好行為習慣;為了促進子女好好學習，圓滿取得學歷，我們共同努力教育好子女，讓她們快樂學習、健康成長，去實現自己燦爛的人生夢想。

學生安全責任協議書4

離校安全責任協議書3篇

畢業生離校工作是學校教育的最後一個階段,也是最為複雜的一個環節,如何確保畢業生安全文明離校,是該階段建立平安校園的首要任務。本文是小編為大家整理的離校安全的責任協議書，僅供參考。

學生安全責任協議書5

甲方：

乙方：

為切實保障我校學生人身安全，保障學生正常的學習，維護社會和諧穩定，根據望江縣人民政府《關於加強對中國小校、幼兒園接送學生專用車輛管理的通知》精神，現簽訂如下安全責任協議。

一、甲、乙雙方的責任和權益：

1、乙方自20年＿月＿日至20年＿月＿日，提供車號為 ，車輛識別碼 ，發動機號碼 的座作為接送學生專用車輛，並與學生家長簽訂接送協議。

2、乙方提供的車輛手續齊全，須持有各種合法證件（駕駛證、行駛證、車牌、養路費、汽車各項年審及公安部門鑑定的檢測合格報告證件，缺一不可）以保證車輛暢通無阻，順利接送學生，否則，由此引起的一切後果法律、經濟責任由乙方承擔。

3、在接送過程中，因車輛故障或其他原因而誤時，乙方必須自己找車按時接送學生，不得發給學生路費讓學生自行回校或回家，更不得甩掉學生不管，引發學生或家長投訴，由此引起的不良後果或經濟責任由乙方承擔。

4、乙方應按照指定時間、指定路線和接送點接送學生，不得擅自改變路線和接送點，如有改動，應經學生家長同意；乙方應安全送返指定接送點，學生不得漏送漏接、不得沒到接送點提前讓學生下車，否則，一切不良後果由乙方承擔。

5、在接送時間內，司機要注意自身言行、儀表，其思想品行不得有損學校形象，要禮貌待人，不得打罵、侮辱學生，不與學生、教師、家長爭吵，要保持車輛的清潔。

6、乙方司機要注意安全行車，做到“寧停三分，不爭一秒，確保學生安全”。在接送過程中如司機違規或操作不當，造成事故，由該車司機或車主承擔所有經濟損失和法律責任。不準酒後開車，開車時不準抽菸，不準打電話或接電話，不準和他人交談，不準開快車。

7、甲方為乙方提供學校上學、放學作息時間。

8、甲方建立接送學生車輛管理制度。學校每天安排一名值日教師檢查接送車輛，對學生上下車、過馬路的秩序進行管理。

9、甲方有權對乙方的車輛及司機納入學校統一管理，乙方司機依時參加甲方組織的安全學習及其它會議並落實到位。

10、甲方有權定期對乙方提供的車輛狀況進行監督，如車輛不符合安全標準，甲方有權報告有關部門進行妥善處理。

本合同一式兩份，雙方簽字後生效。

甲方：鴉灘中心學校乙方：

代表簽字：

20＿年＿月＿日20＿年＿月＿日

另附：乙方的身份證、駕駛證、行駛證影印件一份存檔

學生安全責任協議書6

為了確保學生的人身安全，嚴格責任界限，根據教育部頒發的《學生傷害事故處理辦法》，結合我校實際，特簽訂本安全責任協議書。

1、家長作為學生的監護人，應切實做學生的安全教育和遵紀守法教育。學校與學生只是教育管理關係，學生的監護人仍然為學生的父母或依法確定的監護人，其監護關係不會因學生的入學而轉移給學校。

2、家長承諾按時接送學生上下學，不允許學生乘坐無證黑車；學生上學、放學、離校、返校途中發生的傷害事故，學校不承擔賠償責任；學生應嚴格遵守交通規則，如出現交通事故，應由肇事方負責。

3、家長承諾不讓學生在無證經營和衛生環境不達標的“小飯桌”食宿，學生應按學校指定地點就餐，在校外就餐和購買零食吃造成意外後果的，學校不承擔責任。

4、嚴禁學生私自到河塘、溝堰等處洗澡，嚴禁學生玩火、玩電、玩水、玩甩炮、火炮、玩銳刃鈍器物等，因此發生的賠償糾紛，應由肇事者承擔負責。學生違反規定造成的意外事故，學校不負責任。

孩子是每一個家庭的希望，請家長一定要高度重視，確保孩子暑假教育到位，嚴防溺水、交通事故等惡性的事件的發生。教育子女嚴格遵守法律法規，做明守紀的學生。

本協議自簽字之日起生效。

該協議書一式二份，學校存一份，學生及學生家長留一份。

甲方（蓋章）：

學校（簽字）：

乙方（學生）：

學生監護人（簽字）：

日期：

學生安全責任協議書7

為強化學校安全工作，積極預防、妥善處理在校學生的安全事故，維護學生和學校雙方的合法權益，根據《教育法》、《未成年人保護法》和其他相關法律及教育部有關規定，特將學校與家長(監護人)、學生三方各自承擔的安全責任告之於後，三方都應認真履行相應的義務與責任。

一、學校應承擔的義務與責任：

(一)學校對在校學生進行必要的安全教育和自護自救教育，建立健全安全責任制度，嚴肅校紀校規，並採取相應的管理措施，積極消除教育環境中存在的安全隱患，預防安全事故。

(二)學校教師體罰或變相體罰學生，或者在履行職責過程中違反工作要求、操作規程、職業道德或者其他有關規定的，依法承擔相應責任。

(三)學校未依法履行職責，導致學生出現安全事故的依法承擔相應責任。

二、家長應承擔的義務和責任：

(一)家長(監護人)必須加強對自己子女(被監護人)進行安全教育，父母或監護人應依法對學生履行教育和監護責任，不能因工作忙或其他理由對孩子不管不問，將父母(監護人)應盡的教育和監護責任推給學校承擔。按法律規定，學校對未成年學生不承擔監護職責。

(二)父母或監護人應堅持對孩子進行正面引導和教育，方法不能簡單、粗暴，不能當著孩子的面發洩對社會、對人生的不滿，以免讓孩子對未來失去信心而產生極端行為，導致發生安全事故。

(三)家長或監護人應積極配合學校對孩子進行常規管理教育，不能袒護學生的缺點錯誤，特別是當著老師、學生的面，使用暴力語言和暴力行為袒護學生的缺點錯誤，以免滋長學生的不良行為和扭曲學生的健康人格，加劇雙方的矛盾而引發安全事故。家長(監護人)必須嚴格要求子女做到：

1、不準未滿12歲兒童騎自行車及駕駛機動車輛;走路靠右行，橫穿公路時要做到一看、二慢、三通過;不搶道、不攀不爬機動車輛，不乘坐拖拉機和非營運的車輛，不在公路上踢球、遊玩、奔跑、戲鬧，時時處處注意交通安全。

2、不準私自下溪、河、池塘、水庫等水域洗澡游泳或遊玩，不在水邊戲水、釣魚等。

3、不準到施工場地或危險房屋、危險地段、橋樑遊玩和逗留。

4、不準攀爬電杆、樹木、房屋欄杆，不得翻越圍牆，不在教室、校園圍牆及危險區域嘻鬧和做遊戲。不得爬門鑽窗，不往門、窗外投擲雜物。

5、不準玩火，不準私自外出，不接觸易燃易爆物品，不燃放煙花爆竹。

6、不準隨便接觸電源和帶電電器;不得在教室、辦公室私接電源，使用電爐和其他用電器或點蠟燭，不得在雷雨時躲避於樹下、電線杆下或其他容易引發雷電擊傷的地方。

7、不準隨便吃零食、野果，不買“三無”產品，不吃過期和黴爛變質的食品，防止食物中毒。

8、在放學後、節假日或者假期等學校工作時間以外，學生不得自行滯留學校或自行到校。

9、不準進行不安全的戲鬧，如拋石頭、土塊、雜物、彈彈弓，拿竹木棍、鐵器、刀具等追逐打鬧。

10、不準未經家長同意私自外出、外宿和遠遊，防止被不法分子綁架、拐騙和走失。

11、不準參與非法組織活動，不偷、不搶、不騙、不打架鬥毆、不酗酒鬧事，不吸食毒品，不參與賭博等違法犯罪活動。

12、嚴禁未成年人蔘加農村封建迷信活動，不抽菸，不喝酒，不賭博，不看不良書刊、音像，不擺闊氣亂花錢。嚴禁國小生在進入“三廳、兩室、一吧”活動。

13、認真貫徹落實中共中央、國務院《關於進一步加強和改進未成年人思想道德建設的若干意見》、《國小生守則》、《國小生日常行為規範》，規範基本言行，培養良好習慣。

14、尊敬師長，團結同學，互助友愛，遵紀守法，弘揚社會公德，講文明，講禮貌，不干擾他人正常學習、生活，不早戀等。

15、愛護國家公共財產及學校的各項設施裝置，花草樹木，做到公物完好無損，損壞公物要按價賠償。

16、不得攜帶、窩藏管制刀具、棍棒、、紅外線手電筒等器具進入校園。

17、不得無故曠課，特殊情況需請假者，應先徵得班主任同意後，按請假制度辦理手續。

18、發現外來干擾、影響學校正常秩序的社會不法分子和外校學生的，要規勸其離校;發現違法亂紀者，應及時向老師和學校報告，努力提高自我保護意識。

19、加強對孩子的心理健康教育，對有不良行為的未成年人進行矯治和幫助，培養他們樹立遠大理想和健全的人格，避免誤入歧途。

20、教育孩子不要與品性不端的社會閒雜人員接觸和鬼混，以防孩子犯罪和受到傷害;

21、《中國小幼兒園安全管理辦法》第三十六條規定：“學生在校學習和生活期間，應當遵守學校紀律和規章制度，服從學校的安全教育和管理，不得從事危及自身或者他人安全的活動。”

22、《中國小幼兒園安全管理辦法》第三十七條規定：“監護人發現被監護人有特異體質、特定疾病或者異常心理狀況的，應當及時告知學校。”學生在校生病或其它原因，不適宜上體育課要提前告訴體育老師，不能上學時要及時向班主任請假，並遞交請假條，請假條要家長簽名;

23、督促學生要準時上學，放學按時回家，不要在路上逗留玩耍或未經家長許可擅自到同學或親戚朋友家玩，放學後也不要在校園裡逗留玩耍。

24、《中國小幼兒園安全管理辦法》第二十三條規定，新生入學應當提交體檢證明並驗預防接種證。

25、根據《中國小幼兒園安全管理辦法》第三十一條規定要求，我校幼兒園、國小一至三年級學生家長應每天按時接送，否則將自行承擔相應責任。為確保學生安全，接送學生家長及車輛不允許進入校園，必須在校大門口兩側等候。接孩子時教育孩子有禮貌地和老師告別，使班主任心中有數。請家長囑咐孩子不得提前到校，否則責任自負。

26、學生違反以上各條規定的，由校方老師及家長給予嚴肅批評教育;觸犯國家法律法規者，按有關法律法規條款規定處罰;造成事故及犯罪的，移送司法部門依法追究法律責任。

因以上原因出現的學生傷害事故應由其監護人(家長)承擔責任。

(四)安全事故責任，除以上條款外，出現《學生傷害事故處理辦法》所列相關事故者，按《學生傷害事故處理辦法》規定執行。

三、學生應承擔的義務和責任：

(一)學生在校應遵守學校的紀律和各項規章制度，因違犯校紀校規發生的安全事故由本人承擔。

(二)學生在校應虛心接受老師及管理人員的批評教育，對個別教師的教育有不同的意見，可以按正規渠道向學校領導反映，不得故意鬧事，擴大矛盾，更不得蓄意報復老師。

(三)在實驗操作中要按規定正確操作，不得違規操作;在體育活動或集體活動中，要服從指揮，統一行動，不得單獨行動或從自己興趣出發自行其是，另搞一套。如果由此發生的安全事故由本人負責。

四、依照有關法律法規的規定，因下列情形之一造成的學生傷害事故，學校已履行了相應職責，行為並無不當的，無法律責任：

(一)地震、雷擊、颱風、洪水等不可抗的自然因素造成的;

(二)來自學校外部的突發性、偶發造成的;

(三)學生有特異體質、特定疾病或者異常心理狀態，學校不知道或者難於知道的;

(四)學生自殺、自傷的;

(五)在對抗性或者具有危險性的體育競賽活動中發生意外傷害的;

(六)其他意外因素造成的;

五、依照有關法律法規的規定，下列情形下發生的造成學生人身損害後果的事故，學校行為並無不當的，不承擔事故責任;事故責任按有關法律法規或者其他規定認定：

(一)在學生自行上學、放學、返校、離校途中發生的;

(二)在學生自行外出或者擅自離校期間發生的;

(三)在放學後，節假日或者假期等學校工作時間以外，學生自行滯留學校或者自行到校發生的;

(四)其他在學校管理職責範圍外發生的;

六、依照有關法律法規的規定，未成年學生對學生傷害事故負有責任的，由其監護人依法承擔相應的賠償責任。

七、若出現學生意外傷害事故，任何一方都必須按法律法規的有關要求，按規按序妥善處理，不得無理取鬧，《學生傷害事故處理辦法》第三十六條規定：“受傷害學生的監護人、親屬或者其他有關人員，在事故處理過程中無理取鬧，擾亂學校正常教育教學秩序，或者侵犯學校、學校教師或者其他工作人員的合法權益的，學校應當報告公安機關依法處理;造成損失的，可以依法要求賠償。”

八、本協議書自學生家長簽訂之日生效，至學生離開本校(含畢業或簽訂新的安全責任書)時失效。

學生安全責任協議書8

甲方：**市***高中

乙方：（） 年級 班監護人：

為了確保學生人身安全，建議所有學生在校住讀。但由於個別原因不能在校住讀的學生，確保學生在校外的人身安全，經甲、乙雙方協商，協議如下：

由下列情形之一造成的學生傷害事故，乙方或第三人承擔責任。

１、學生自行上學、放學或返校、離校途中發生的事故。

２、學生違反學校安全管理制度，造成不安全事故發生的。

３、學生自行外出、自行組織活動或者違反學校規章制度擅自離校期間發生的：

４、在放學或放假期間，學生自行到校活動或者自行滯留學校期間發生的：

5、學生在外自我傷害造成傷殘、死亡的：

6、學生在外自身或者學生之間原因造成的：

7、學生違反學校紀律與規章制度，經學校教育拒不改正，實施按其年齡和認知能力應當知道具有危險或者可能危及自身或他人安全的行為的：

8、除學校和學生以外第三人造成的：

9、不可抗力造成的

10、形依法應當由監護人或第三人承擔責任的其他情。

三、協議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。

四、協議有效期為 年 月 日—— 年 月 日

甲 方（公章） 甲方代表（簽字）：

乙方代表（簽字）：

學生安全責任協議書9

協議人：____________（以下簡稱甲方）

協議人：____________（以下簡稱乙方）

一、為了維護乙方之被監護人放學後自主回家的安全，促進學生健康成長，維護甲方正常教育教學秩序，推動甲方各項工作的健康發展，保障乙方之被監護人人身、財產安全，現根據《中華人民共和國合同法》及相關法律法規之規定，甲、乙雙方本著公平、平等、自願的原則，經甲、乙雙方協議一致，制定本協議；

二、根據甲方校規校紀管理的要求，在甲方處就讀的在校學生放學後(包括節假日等特殊情況下的放學在內)，一律要求該就讀生之法定監護人親自接、送該孩子上學、放學；

三、乙方若未能按時到甲方處接自己的被監護人的，乙方應主動於甲方當日當次放學前三十分鐘將不能按時到校接自己的被監護人之情況及時告知該被監護人所在班級的班主任；

四、若乙方不能到校接其被監護人的，在簽訂本協議後，甲方視為乙方同意自己的被監護人在甲方放學後讓其獨自回家；

五、乙方的被監護人在甲方放學後獨自回家的，乙方的'被監護人在出校門之後該被監護人的一切人身、財產安全，甲方將不負任何保障責任，若因乙方許可自己的被監護人獨自回家，發生乙方的被監護人任何人身、財產等問題由乙方自行承擔，甲方不承擔任何責任；

六、對乙方依本協議第四條之規定同意其被監護人獨自回家的，乙方應時刻教育自己的被監護人放學後及時回家，不隨意和陌生人說話，不跟陌生人走，認清回家路程，家庭住址，記住甲、乙雙方的聯絡方式，遵守交通規則；

七、乙方的被監護人若在回家途中出現人身、財產等問題，乙方應在知曉該事後半小時內告知甲方；

八、本協議生效後，甲方將視為乙方同意乙方的被監護人放學後獨自回家，甲方將在每天放學後同意乙方的被監護人在無乙方接的情況下自行回家；

九、本協議在簽訂前及簽訂時甲、乙雙方為完全民事行為能力人，且甲、乙雙方對本協議的內容是真實意思表現；

十、本協議所稱的被監護人是乙方在甲方處就讀的子或女；

十一、本協議未盡事宜由甲、乙雙方補充協商決定，補充協議跟本協議具有同等效力，遇補充協議與本協議相沖突的，以補充協議為準；

十二、本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份，；

十三、本協議一式兩頁，經甲、乙雙方簽字並捺印後生效；

十四、本協議中的自主回家方式包括騎自行車、乘車、步行等；

甲方：____________

乙方：____________

____________年____________月____________日

____________年____________月____________日

學生安全責任協議書10

為了確保學生在校期間的人身安全，嚴格責任界限，健全學校教育——家庭教育——社會教育一體化絡，結合我校實際，特簽訂本安全責任協議書。

1、學生的監護人為學生的父母或依法確定的監護人，其監護關係不因學生的入學而轉移給學校，學校與學生只是教育管理關係。監護人應對學生進行安全教育和遵紀守法教育；學生在校期間學校應對學生進行安全教育和遵紀守法教育。

2、學生造成他人人身或財產損害的，由其監護人承擔賠償責任，學生在校期間發生損害賠償糾紛，按本協議第3條處理。

3、學生在校生活、學習期間，因第三人的原因造成身體受到傷害和財產受到傷害的，應由第三人承擔賠償責任，因自身造成傷害的，由本人負責。如給他人造成傷害的，由學生或監護人承擔賠償責任。學生構成犯罪的，移交司法機關處理。

4、符合下列條件即可確定學校無過錯：

(1)損害事件的發生與學校的設施無關，或者雖與學校的設施有關，但學校的設施並無缺陷；

(2)學校或老師履行了應盡的教育管理職責，損害事件仍不可避免地必然發生；

(3)損害事件不屬學校教育教學活動直接所致；

(4)地震、洪水等不可抗拒的自然因素或來自校外突發性、偶發性的侵害造成的損害。

5、學生放學後應立即離校回家，非學校或教師的原因學生在校內滯留、嬉戲玩耍，造成傷害的，學校不承擔賠償責任。學生上學、放學、離校、返校途中發生的傷害事故，以及課間、中午休息和雖在校內但是由學生之間造成傷害事故，學校不承擔賠償責任。禁止學生在校內“瘋打鬧”，如果不聽從教育發生事故者，責任自負。節假日（除學校組織無償補課外）學生自行到校發生的事故，學校不承擔賠償責任。

6、學生應嚴格遵守交通規則，出現交通事故的，由肇事方負責。

7、學校嚴禁學生玩火、玩電、玩水、玩銳刃鈍器物等，因此發生的賠償糾紛，應由肇事者承擔負責。

8、學生在校外食宿和購買零食吃造成意外後果的，學校不承擔責任。

9、學校應加強校舍等裝置設施的檢查管理，及時消除隱患。若隱患不能及時消除的，必須加以封閉並增設警示標誌，並且對學生進行安全教育；若未消除隱患又無警示標誌，又未對學生進行安全教育，又不屬學生故意造成學生傷害的，由學校承擔賠償責任；學生故意造成的傷害，由本人或監護人負責；他人故意造成的，由他人負責。

10、嚴禁學生私自到河塘、溝堰等處洗澡，學生違反規定造成意外事故，學校不負責任。

11、安全事故發生後，學校應積極進行協商調解。受傷害的學生的父母(監護人)不願協商調解的，或經協商調解不成的，可向人民法院提起訴訟。

本協議自簽字之日起生效，有效期為學生在該校學習期間。

該協議書一式二份，班主任存一份，學生及學生家長留一份。

甲方（蓋章）：

班主任（簽字）：

乙方（學生）：

學生監護人（簽字）：

日期：

學生安全責任協議書11

根據《中華人民共和國教育法》、《中華人民共和國義務教育法》、《中華人民共和國未成年人保護法》、《中華人民共和國預防未成年人犯罪法》、《中學生日常行為規範》、《學生傷害事故處理辦法》等有關法規，為進一步明確學校、家長對學生進行安全教育管理的職責和責任，為了維護學校正常教育教學秩序，確保學生的人生安全，現與學生家長簽訂安全協議：

一、學校對學生進行安全教育管理的職責和責任：

1、加強對學生進行安全宣傳教育。利用班會、校會和安全法制課對學生進行道路交通安全知識、消防知識、食品衛生知識、防暴力以及《未成年人保護法》和《預防未成人犯罪法》等法律法規的宣傳教育，努力提高學生的防護意識和自救能力。

2、學校應當尊重未成年學生的受教育權，不得隨意開除未成年學生。

3、學校不得使未成學生在危及人身安全、健康的校舍和其它教育教學設施中活動。

4、學校的教職員工應當尊重未成年人的人格尊嚴，不得對未成年學生實施體罰、變相體罰或者其他侮辱人格尊嚴的行為。

5、教職工要制止有害於學生的行為或者其他侵犯學生合法權益行為，批評和抵制有害於學生健康成長的現象。

6、對曠課的，學校應當及時與其父母或者其他監護人取得聯絡。

若違背上述各條，學校或教育行政部門將對責任人視其情節、後果給予批評教育、行政處分、解聘等處理。情節、後果嚴重的，由司法部門追究其民事、刑事責任。

二、家長（監護人）對孩子進行安全教育管理的職責及責任：

1、安全教育職責及責任：家長（監護人）必須加強對自己子女（被監護人）的安全教育，嚴格要求子女做到：一是自覺遵守交通法規，不乘坐“三無車船”和“非客運車船”，不得駕駛摩托車、電動（瓶）車、其他機動車輛，文明行路，不在公路上玩耍、踢球、做遊戲、追逐車輛等，以防交通事故；二是不吸菸、不玩煙花爆竹等危險物品，以防發生火災和人身傷害事故；三是教育孩子不吃零食和不購買“三無”食品、過期變質食品，以防食物中毒；四是教育孩子不要與品性不端的社會閒雜人員接觸和交往，以防孩子犯罪和受到傷害；五是教育孩子不要瘋、打、鬧，不到有危險的地方玩耍和下河、塘、堰洗澡，以防意外傷害事故；六是帶孩子開展一些健康有益的活動，不準孩子打牌、賭博、吸菸酗酒，不進網咖、遊戲廳等娛樂場所，防孩子養成一些不良習慣，以防學生暴力犯罪；七是教育孩子遵守學校管理制度，遵守學校安全管理相關要求，做到勤學守紀；八是生病或其它原因，不適宜上體育課要提前告訴體育老師和班主任，不能上學時要及時向班主任請假，並遞交請假條，請假條要家長簽名，如因生病不能到校上課的，須由家長或監護人電話向班主任請假（待返校後完善請假手續）；九是督促學生要準時上學，按時回家，不要在路上逗留玩耍或未經家長許可擅自到同學或親戚朋友家玩，放學後也不要在校園裡逗留玩耍；十是教育孩子不攜帶管制刀具等危險物品、不打架鬥毆、不辱罵他人。

因以上原因出現的學生傷害事故應由其監護人（家長）承擔責任。

2、安全事故責任，除以上條款外，出現下列情況，按《學生傷害事故處理辦法》規定執行：

“第十條：學生或者未成年學生監護人由於過錯，有下列情形之一，造成學生傷害事故，應當依法承擔相應的責任：

(一)學生違反法律法規的規定，違xxx公共行為準則、學校的規章制度或者紀律，實施按其年齡和認知能力應當知道具有危險或者可能危及他人的行為的；

(二)學生行為具有危險性，學校、教師已經告誡、糾正，但學生不聽勸阻、拒不改正的；

(三)學生或者其監護人知道學生有特異體質，或者患有特定疾病，但未告知學校的；

(四)未成年學生的身體狀況、行為、情緒等有異常情況，監護人知道或者已被學校告知，但未履行相應監護職責的；

(五)學生或者未成年學生監護人有其他過錯的。

第十二條因下列情形之一造成的學生傷害事故，學校已履行了相應職責，行為並無不當的，無法律責任：

(一)地震、雷擊、颱風、洪水等不可抗的自然因素造成的；

(二)來自學校外部的突發性造成的；

(三)學生有特異體質、特定疾病或者異常心理狀態，學校不知道或者難於知道的；

(四)學生自殺、自傷的；

(五)在對抗性或者具有風險性的體育競賽活動中發生意外傷害的；

(六)其他意外因素造成的。

第十三條下列情形下發生的造成學生人身損害後果的事故，學校行為並無不當的，不承擔事故責任；事故責任應當按有關法律法規或者其他有關規定認定：

(一)在學生自行上學、放學、返校、離校途中發生的；

(二)在學生自行外出或者擅自離校期間發生的；

(三)在放學後、節假日或者假期等學校工作時間以外，學生自行滯留學校或者自行到校發生的；

(四)其他在學校管理職責範圍外發生的。

第十四條因學校教師或者其他工作人員與其職務無關的個人行為，或者因學生、教師及其他個人故意實施的違法犯罪行為，造成學生人身損害的，由致害人依法承擔相應的責任。”

三、若出現學生意外傷害事故，任何一方都必須按法律法規的有關要求，按規按序妥善處理，不得無理取鬧，《學生傷害事故處理辦法》第三十六條規定：“受傷害學生的監護人、親屬或者其他有關人員，在事故處理過程中無理取鬧，擾亂學校正常教育教學秩序，或者侵犯學校、學校教師或者其他工作人員的合法權益的，學校應當報告公安機關依法處理；造成損失的，可以依法要求賠償。”

四、本協議書一式兩份，學校、學生監護人各執一份；自學生家長簽訂之日生效，學年（期）結束(或畢業)時失效。

學生班級：

學生姓名:

學生家長(監護人):

______國小（蓋章）：

日期：

學生安全責任協議書12

甲方：**市***高中

乙方：（）年級 班監護人：

為了確保學生人身安全，建議所有學生在校住讀。但由於個別原因不能在校住讀的學生，確保學生在校外的人身安全，經甲、乙雙方協商，協議如下：

由下列情形之一造成的學生傷害事故，乙方或第三人承擔責任。

１、學生自行上學、放學或返校、離校途中發生的事故。

２、學生違反學校安全管理制度，造成不安全事故發生的。

３、學生自行外出、自行組織活動或者違反學校規章制度擅自離校期間發生的：

４、在放學或放假期間，學生自行到校活動或者自行滯留學校期間發生的：

5、學生在外自我傷害造成傷殘、死亡的：

6、學生在外自身或者學生之間原因造成的：

7、學生違反學校紀律與規章制度，經學校教育拒不改正，實施按其年齡和認知能力應當知道具有危險或者可能危及自身或他人安全的行為的：

8、除學校和學生以外第三人造成的：

9、不可抗力造成的

10、形依法應當由監護人或第三人承擔責任的其他情。

三、協議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。

四、協議有效期為年月日-年月日

甲方（公章） 甲方代表（簽字）：

乙方代表（簽字）：

學生安全責任協議書13

為落實學生暑假安全管理，切實做好涉及學生人身安全的各項工作，保證學校、社會、家長齊抓共管，針對暑假時間長、事故多的特點，徹底杜絕暑假期間學生一切非正常事故的發生，特簽訂暑期安全責任協議書如下：

一、甲方學校是學生在校學生活動的主要場所，暑假前學校必須按照有關檔案規定，召開全體學生會議，對學生進行一次全面的安全知識教育，要求學生作好安全知識教育記錄。

教育學生要自覺遵守安全公約。甲方班主任要代表學校對學生進行安全教育，並簽定好暑假安全責任協議書。

二、乙方學生家長是學生的法定監護人，要求對學生暑假離校期間安全進行全面監護。

並加強對學生的安全教育，強化安全意識，要把學生暑假期間防溺水、防觸電、注意飲食衛生、交通安全、作為防範重點，切實擔負起監護人的責任。否則，學生在暑假期間發生的一切事故與甲方學校無關。

三、暑假期間，學生要自覺遵守《陳灣光彩國小學生安全公約》：

1、認真學習安全教育常識，遵守安全公約，防止一切意外事故發生。

2、自覺遵守交通規則，注意交通安全。

3、掌握安全用電常識，不隨便觸控電器裝置。

4、掌握正確使用液化氣常識；不玩火、遠離火源，預防煤氣中毒。

5、不準私自到水庫和池塘河流等游泳、戲水、釣魚等，嚴防溺水事故。

6、不在危險的地方玩耍，不做任何帶有危險性的遊戲，及時遠離危險因素。

7、注意飲食衛生，保持良好的飲食習慣。

8、不打架鬥毆，不搞惡作劇，不做有損自己和他人的事。

9、不聽、不信、不傳、不參與封建迷信活動，堅決抵制一切危害社會的邪教活動，樹立正確的人生觀。

10、學生外出必須徵得家長同意，方可外出。

11、要做到不準進入網咖、營業性歌舞廳和卡拉0K廳。

12、假期中學生要積極參與愛國衛生運動、全民健身運動和科普宣傳教育活動。

13、學生要熟悉報警電話（火警119，匪警110，急救120，交通事故122）。

四、以上協議要求甲乙雙方必須認真遵照執行。

學校、家長簽字蓋章後生效。

甲方：國小（蓋章）

乙方（家長簽字）：

學生（簽字）：

學生安全責任協議書14

教育孩子是學校和家長的共同責任，確保每一位孩子的健康成長是我們的共同心願。孩子的安全，關係到您家庭的幸福和安寧。我們必須警鐘長鳴，牢固樹立撋命重於天，安全重於??的思想意識，認真做好學生的安全教育和防範工作，為學生的健康成長創造良好的環境。根據《中華人民共和國未成年人保護法》和《預防未成年人犯罪法》，父母或監護人應依法履行對子女的監護職責和撫養義務。家校雙方必須重視對未成年人的保護，學校特與家長簽訂以下學生人身安全協議書。

甲方：

乙方：

1.學生家長或代理家長是學生的監護人，其監護關係不因學生的入學和住校而轉移給學校或學校老師，學校和老師與學生只是教育管理關係。

2.父母或其它監護人要經常對子女進行法律知識教育、安全知識教育，教育學生注意防火、防電、防溺水、防食物中毒、防交通事故、防人身傷害、防疾病等教育。

3.父母或其它監護人應教育學生在校期間遵守校規校紀，不打架、不罵人，進出教室不要擁擠，上下樓梯要靠右行。教育孩子嚴禁翻越圍牆、校門外出，追跑打鬧或攀高爬低，更不許私自攀爬體育運動器材，觸控帶電設施。如學生違紀造成人身傷害的，根據情節輕重，責成當事人家長負責一切經濟損失。

4.父母或其它監護人要負責並督促孩子嚴格執行學校的作息制度和其他制度。每天按時上下學，不得遲到、早退或逃學，如果您的孩子在上課期間違反學校規定遲到、早退或逃學，甚至私自跑回家，發生的一切人身財產安全事故，責任由其父母或監護人承擔，學校不負任何責任。

5.父母或監護人需要接孩子回家的須學校放學後與班主任老師作好交接登記才能接走。如家長或監護人不空，是否同意本村或本寨的其他家長來接孩子一起回家，如同意，由父母或監護人提出書面申請方能實施。但本村或本寨其他家長將孩子接走，發生一切事故，學校不承擔任何責任，一切後果由家長或監護人負責。

6.週末家長或監護人需要孩子回家，如家長或監護人不空，又無本村或本寨的其他家長來接孩子，是否同意學校讓孩子自己回家。如同意，由父母或監護人提出書面申請方能實施。但學校只送出學校門口，學生出學校門口後發生的一切事故，學校不承擔任何責任，一切後果由家長或監護人負責。

7.學生要回家必須告知老師，如學生私自偷偷跑回家，發生的一切人身安全事故，責任由其父母或監護人承擔，學校不負任何責任。

8.父母或監護人教育孩子上下學時不要在路上逗留玩耍，不私自到河邊玩、洗澡、乘（劃）船等有危險的地方去。教育子女不乘坐農用車、無證、無照車輛，否則發生的一切人身財產安全事故，責任由其父母或監護人承擔，學校不負任何責任。

9.教育孩子放學或週末未經家長或老師允許不到別人（同學、親戚）家裡玩或留宿。放學回家途中，不與陌生人交往。否則發生的一切人身財產安全事故，責任由其父母或監護人承擔，學校不負任何責任。

10.學生有事要請假，事畢要銷假，不能請假的由家長代請，如果無請假手續，私自逃課，所發生的一切事故，責任由其父母或監護人承擔。

11.父母或監護人要經常和學校保持聯絡，對有特異體質、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學生要及時告知學校，密切同學校配合，確保學生在校、在家或其他任何場所的人身及財產安全。

（注：此安全責任書一式兩份，學校、家長各執一份，時效為學生在我校上學直至畢業）

甲方：

乙方：

____年__月__日

____年__月__日

學生安全責任協議書15

為了確保學生在校期間的人身安全，嚴格責任界限，健全學校--家庭教育--社會教育一體化網路，根據教育部頒發的《學生傷害事故處理辦法》和有關法律、法規規定，結合我校實際特簽訂住校生安全協議書如下：

1、學生的監護人是學生的父母或依法確定的監護人，其監護關係不因學生的入學而轉移給學校，學校與學生只是教育管理關係。監護人應對學生進行安全教育和遵紀守法教育;學生在校住宿期間學校應對學生進行安全教育和遵紀守法教育。

2、學校為住宿生提供學校食堂用餐條件，並負責監督食堂學生用餐的衛生、質量，為防止學生在校外用餐而發生食物中毒或引起食源性疾患，學校規定所有住校生一律不準出校就餐，如家長子女違反或因某種原因到校外就餐而因此發生食物中毒或引起食物疾患事件的，一切後果均有家長承擔，學校概不負責。

3、住校生住校時間為上週星期天下午5：00到校至本週星期六早7:00後自行回家(放假調整除外)，住校生學生到校後至本週星期六放學期間，一律不得私自出校門，因生病或者有特殊事情需要出校門的，必須寫請假條經班主任簽字或值班主任簽字後，交門衛室登記，方可出校。如學生私自翻越圍牆或私自混出校門，發生安全責任事故，學校不承擔責任。星期六早離校回家，不得在學校留宿，非學校或老師的原因學生在校內滯留、嬉戲玩耍，造成傷害的，學校不承擔賠償責任。

4、①住校生在校內遵守校規校紀，服從學校的管理。按時作息，及時完成各項學習任務，上課不得遲到、早退和曠課，並積極參加學校、班級組織的各類集體活動。②住校學生在校外期間，必須遵守國家法律、法規，遵守社會公德，不得從事有損於學校形象的事情。家長、學校應加強住校學生的安全教育，學校禁止住校生外宿，因學生自己偷偷在校外住宿而發生的一切個人的人身、財產安全問題以及由此引發的一切責任完全由學生及監護人承擔，學校不承擔相關責任。

5、學校嚴禁住校學生玩火、玩電、玩水、玩手機、火炮、玩銳刃鈍器物，因此發生賠償糾紛，一般由肇事者承擔責任。

6、嚴禁住宿生私自翻越圍牆出校到山塘水庫河溝游泳，造成意外事故，學校不負責任。

7、家長應加強對住校學生的安全、紀律教育，住校學生在住校期間，要嚴格遵守學校的住校生管理制度，服從學校管理，如在住校期間，多次違反學校住校紀律，學校將對其進行相關教育和處理，對不服從教育的、教育無效果的，住校有嚴重安全隱患的學生，學校有權拒絕其住校。

8、學校不準學生進網咖上網,學校定期對學生進行相關教育,如學生違反規定到網咖上網,造成安全事故,學校一概不負責任。

9、學校嚴禁學生與社會不良人員交往,並定期對學生進行相關教育,如學生違反規定,造成安全事故,學校不負責任。重視對女生的安全教育,家長應加強自己的子女的思想教育、生理衛生等教育,並教育其慎重交友,學校要求女學生嚴格按時作息,如私自外出或與不良人員交往，出現安全事故,責任自負。

10、學校嚴禁學生談戀愛,學校定期對學生進行相關教育,家長也應加強相關教育,如發現學生談戀愛,立即通知家長,出現安全事故,學校不負責任。

11、學校嚴禁學生結夥玩耍,星期六早7：00離校回家，要求學生離校後必須第一時間回家,如學生結伴玩耍，出現安全事故,學校不負責任。

12、已投保的學生在校園活動中發生安全事故或受到意外傷害，學校有責任積極配合家長向保險公司申請索賠。

13、本協議一式二份，雙方各執一份，自簽字之日起生效，有效期為學生在該校學習住宿時間段內。

14、本協議書如有遺漏之處以教育部頒發的《學生傷害事故處理辦法》之規定為準。

班級：

學生姓名：

(家長簽字)：

電話：

(班主任簽字)：

xx中學教導處(公章)