事故私了協議書15篇

隨著社會一步步向前發展，很多情況下我們需要用到協議，協議能夠成為雙方當事人的合法依據。相信很多朋友都對擬協議感到非常苦惱吧，以下是小編收集整理的事故私了協議書，希望對大家有所幫助。

事故私了協議書1

甲方： （身份證號碼： ）

乙方：（身份證號碼： ）

20xx年xx月xx日，甲方騎摩托車不小心撞傷乙方後，甲方及時履行報警和救助義務，並支付了乙方就醫、康復冶療、生活補助、營養費、交通費護理費等費用共計人民幣45000元（大寫：肆萬伍仟元整），目前乙方要求甲方一次性解決，甲乙雙方在平等、自願協商及充分了解相關法律法規的基礎上，並徵得處理交通事故的大安交警同意，達成如下協議：

一、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議，甲方一次性支付乙方人民幣 8000元（大寫：壹萬捌仟元整）。

二、在甲方支付人民幣 8000元后，乙方保證今後絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用，後續事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。

三、在乙方收到甲方支付的人民幣 8000元后，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再存在任何權利義務，乙方承諾不再提起任何與此事相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利。以後因此事衍生結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

四、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定，甲乙雙方已全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及後果，甲乙雙方均對此表示理解並尊重本協議所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。

五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給甲方，並保證票據材料的真實性，由此造成的甲方向保險公司索賠失敗，乙方應雙倍退還不實部分。在甲方向投保保險公司理賠時，乙方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。

六、本協議為一次性終結處理協議，本協議為雙方平等、自願協商的結果，並且是雙方真實意思表示，本協議自雙方簽字按手印後立即成立生效。

七、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。

甲方：

乙方：

事故私了協議書2

甲方：x

乙方：x

甲、乙雙方就x年x月x日因乙方駕車發生交通事故將甲方致傷一事，在平等自願、協商一致的基礎上，達成以下調解意見：

1、因乙方駕車致甲方腳部之損傷，甲方經在x人民醫院治療，已痊癒出院。

2、根據最高人民法院《關於審理人身損害賠償案件若干問題的解釋》之規定，乙方應賠償甲方各項損失醫療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、康復費、後續治療費等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切經濟損失共計x元人民幣。

3、乙方在本協議簽訂之日起x日內，一次性向甲方全部支付。

4、甲方收到乙方的上述人身損害賠償費用後，不得以賠償專案缺失、身體傷害嚴重、後續治療發生其它併發症等等理由，向乙方繼續索要賠償或者向人民法院提起訴訟索取賠償。乙方不得以上述賠償專案多、賠償金額多等理由，向甲方索要賠償費用。如一方違約，違約方要向守約方支付違約金x元。

5、甲方鑑於乙方家屬在事故發生後能夠積極給予賠償，達成了本調解協議。故對乙方應承擔的刑事責任給予諒解，請求人民法院對乙方應付的刑事責任給予從輕、減輕處罰，對可能判處的緩刑處罰不提出任何異議。

6、為保證乙方交通肇事案件的順利進行，甲方保證在公安機關、檢察機關及法院審理過程中的需要，給予積極的支援和配合。

7、本協議自簽訂之日起生效。本協議一式五份，雙方當事人各一份，公安局、檢察院、法院各一份。

甲方：x

乙方：x

x年x月x日

x年x月x日

事故私了協議書3

甲方：______________________

乙方：______________________

____年____月____日____時左右，甲方與乙方在________________發生刮碰，事後，甲方及時送乙方去醫院進行了CT，及B超檢查，經診斷為軟組織損傷，沒有造成器官損傷及其他身體傷害。甲乙雙方經平等協商，就乙方損失自願達成一次性賠償協議，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：

一、甲方自願賠償給乙方各項損失共計________元人民幣大寫：________整不包括已經支付的醫藥費，交通費等________元。

二、損失賠償包括乙方的。交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、後續治療費、精神損失費等各項損失賠償。

三、本協議簽定時，甲方支付乙方________元。甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給乙方，並保證票據材料的真實性。並出具收條。

四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用後，今後乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協議簽訂時，雙方均是在自願的情形下籤訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對協議提出反悔。

六、本協議自雙方當事人簽字生生效。

七、本協議一式三份，甲乙雙方各一份，交警一份，三份協議均是正本，具有同等法律效力。

甲方：______________________乙方：______________________

日期：______________________日期：______________________

事故私了協議書4

甲方：________

乙方：________

甲方開發建設“大上海__塑業物流園一期工程”專案，____年4月28日，甲方與乙方簽訂《委託代理協議書》壹份，協議約定由乙方對其一期工程實施招標代理。____年6月29日進行開標，共有7家單位中標，即：____建設有限公司中標第4、15標段、__省建築工程公司中標第9標段、__省廣大建設有限公司中標第10標段、省建築工程總公司中標第11標段、__省建築安裝工程有限公司中標第12、13標段，甲方依法向各中標人發出了中標通知書。

後雙方因以何標準向中標方收取招標代理費發生爭議，乙方向人民法院提起民事訴訟，為解決以上問題，經雙方友好協商，一致同意達成如下協議，以資共同遵守：

一、雙方一致同意乙方的招標代理費以優惠的標準向前述各中標單位收取，收取標準為每標段每中標單位人民幣貳萬元。

二、甲方同意從向__省建築工程公司和__省廣大建設有限公司收取的履約保證金中拿出四萬元支付給乙方，作為該二家中標單位的招標代理費，該費用由乙方從此前收到的其他幾家的投標保證金中自行扣除。

三、____建設有限公司二個標段的招標保證金共計十六萬元，乙方扣除招標代理費四萬元后，餘款應支付給甲方作為履約保證金使用。

四、除非__省建築安裝工程有限公司棄標，甲方應在本合同簽訂後一週內就前述第12標段與之簽訂書面建築工程承包合同。

五、綜合以上四條款：乙方應得的招標代理費共5個標段總計為壹拾萬元整，扣除該全部招標代理費後乙方共應向甲方轉交的履約保證金總額為壹拾肆萬元整，該全部款項乙方應在本合同簽訂後七日內與第四條同時履行。

六、因__省建築工程總公司中標第11標段已經協議退標，甲、乙雙方互不以此事追究法律責任。

七、__省建築安裝工程有限公司在規定的時間內沒就所中標的第13標段與甲方簽訂書面合同、且沒有就是否順延簽約時間與甲方達成一致意見，視為其自動棄標，甲、乙雙方保證互不以此追究法律責任。

八、甲方的上述合同義務履行完畢後，乙方必須立即撤訴，同時不再具有以任何與本招標事宜有關的事由追究甲方法律責任的權利；乙方的上述合同義務履行完畢後，甲方不再具有以任何與本招標事宜有關的事由追究乙方法律責任的權利；

九、本協議一式兩份，經雙方蓋章後生效，雙方均應嚴格遵守約定，任何一方均不得違反；未盡事宜雙方另行協商訂立補充協議，補充協議與本合同具有同等效力。

甲方：________

乙方：________

日期：________

日期：________

事故私了協議書5

一、甲方賠償乙方車輛維修費+保養費共計*****元人民幣（大寫：*****圓整）。

二、甲方自願賠償給乙方營養費、精神損失費等共計**** 元人民幣（大寫：***圓整）(不包括甲方已經支付的醫藥費和交通費***元)。

三、乙方從事發到現在任然感到頭部不適，根據醫生建議，後續如果出現與此次交通事故相關的症狀，再去醫院進行檢查，費用由甲方支付。此項條款截止時間：20xx年*月*日。

三、本協議簽定時，甲方支付乙方*****元。乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將目前所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給乙方，並保證票據材料的真實性。

四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償（除本協議第三條外），甲方支付乙方費用後，今後乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協議簽訂時，雙方均是在自願的情形下籤訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對於協議提出反悔。

六、本協議自雙方當事人簽字後生效。

七、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份。二份均是協議正本，具有同等法律效力。

甲方簽字(手印)：

乙方簽字(手印)：

甲方委託代理人：

乙方委託代理人：

事故私了協議書6

甲方：____

乙方：____

丙方：____

丁方：____

甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就____年____月____日發生在 ____方工地的甲方人身損害賠償問題，經各方協商，現達成和解協議如下：

一、各方確認甲方於____年____月____日在工作中於 ____工地受傷，後丙方墊付甲方____萬元用於其治療康復，對此，各方予以確認;

二、甲方於____年____月____日治療終結出院，繼續康復，對此，各方予以確認;

三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責任，即____方責任為____%，____方責任為___%，___方責任為__%;

四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、後續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣____元整(大寫：萬元);方支付_____方墊付甲方的各種費用____元(大寫： ____萬元)，甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協議後相互之間不再有任何債權債務糾紛。

五、本協議經各方簽字或者蓋章後生效。一式 ____份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份，各方身份證影印件、營業執照、機構程式碼證影印件為本協議書附件。

甲方(簽字)：____

乙方(簽字)：____

丙方：____

丁方：____

日期：____

日期：____

事故私了協議書7

甲方（簽字）：

乙方（簽字）：

20____年9月28日在西安市臨潼區秦新路（秦陵—新豐）高炮旅門前發生交通事故，事故中甲方駕駛陝轎車由北向南行駛，乙方駕駛兩輪摩托車由南向北行駛，不慎發生輕微碰撞，造成雙方車輛受損，無人員受傷，現雙方就本次交通事故充分協商後達成以下協議內容：

一、甲、乙雙方在此次事故中未造成人員傷害，互不追究責任；

二、乙方乘坐人在事故中受到驚嚇，因其懷孕，甲、乙雙方立即將其送往醫院，檢查後無任何傷情，且胎兒完好，乘坐人遂自行放棄住院觀察機會，在本協議簽訂後乙方乘坐人再出現任何問題均不得追究甲、乙雙方任何責任；

三、由甲方一次性支付乙方乘坐人醫院檢查費、交通費等共計__________元人民幣（大寫__________）；

四、甲、乙雙方在本次事故中造成車損由雙方各自承擔，互不追究；

五、本協議內容真實有效，雙方簽定後即生效，此事故即一次性瞭解，今後雙方（包括乘坐人）互不追究由此引起的一切責任；

六、本協議一式三份，甲、乙（包括乘坐人）雙方各執一份，交警部門存檔一份。

協議是自願達成調解憑證，一經簽定後不得反悔。我們上述協議完全真實、合法，如果有虛假願意承擔法律責任。

甲方（簽字）：

乙方（簽字）：

日期：

事故私了協議書8

甲方：

身份證號：

乙方：

身份證號：

事故原因：

年 月 日甲方駕駛摩托車被乙方的小車碰撞導致甲方身體受損，乙方當即把甲方送往醫院觀察治療，20____年12月2日乙方經治療觀察無大礙出院，甲乙雙方經協商，自願達成一次性賠償協議，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

一、乙方支付甲方全部醫藥費用。

二、除醫藥費用外另乙方支付甲方誤工費，護理費 元

三、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，乙方支付甲方費用後，今後甲方不得以任何理由向乙方主張任何權利，乙方不再負有任何賠償責任。

四．對於雙方的機動車，各修各車，各取各車！

五、本協議簽訂時，雙方均是在自願的情形下籤訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對於協議提出反悔。

六、本協議自雙方當事人簽字後生效。

七、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，交警一份。

甲方(簽字)：

乙方(簽字)：

交警蓋章

年 月 日

年 月 日

事故私了協議書9

甲方：

身份證號：

乙方：

身份證號：

XX年XX月XX日XX時左右，甲方駕駛摩托車在佛山大道與人民路交叉路段與乙方發生刮碰，事發之後，甲方及時將乙方送到佛山市××醫院進行了CT和B超檢查，經醫院醫師診斷為軟組織損傷，沒有造成器官的損傷及其他身體部位傷害。甲、乙雙方經平等友好協商，就乙方遭受的損失自願達成一次性賠償協議，現依據國家有關法律、法規，對具體的賠償事宜和雙方權利義務明確如下：［1］

一、甲方自本協議簽訂後5日內向乙方支付一次性損害賠償金共計10000元人民幣（大寫：壹萬圓整）（不包括已經支付的醫藥費，交通費等20xx元）。

二、第一條的一次性損害賠償金包含乙方因此次事故所需的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、後續治療費、精神損失費等各項損失賠償。

三、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給甲方，並保證票據材料的真實性。

四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用後，今後乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協議簽訂時，雙方均是在自願的情形下籤訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對於協議提出反悔。

六、本協議自雙方當事人簽字後生效。

七、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份。二份均是協議正本，具有同等法律效力。

甲方簽字（手印）：

乙方簽字（手印）：

協議地點：

協議時間：XX年XX月XX日

事故私了協議書10

甲方：XXX

乙方：XXX,XXX,XXX,XXX,XXX,XXX

xxx0年9月4日14時30分，於xx駕駛小客車(內乘王XX、王x)由西向東行至北京市xx區xx與xx國道交叉口西1.5公里處時，車輛駛入路北側與路樹相撞，造成王xx搶救無效死亡。現於XX(甲方)與王XX的六名近親屬(乙方)就王XX死亡賠償事宜，本著平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下死亡賠償協議書範本：

一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等共計貳拾貳萬元(未包括喪葬費，喪葬費壹萬五仟元已經在本協議簽定前由樑XX支付給了王XX的哥哥王XX)。

二、甲方將上述貳拾貳萬元於本協議簽訂後 日內匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為：

三、上述費用支付給乙方六人後，由乙方六人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、後果與甲方無關。

四、甲方履行匯款義務後，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就王xx死亡一事向甲方要求其他任何費用。

五、甲方履行匯款義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

六、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

七、本協議內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

八、本協議為一次性終結處理協議，

九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。

甲方：

乙方：

年 月 日

事故私了協議書11

甲方：

乙方：

對於20xx年1月15日發生的交通事故，經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

一、甲方自願賠償給乙方各項損失共計45000.00元人民幣(包括已經支付的20xx.00元)。

二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養人生活費、後續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

三、本協議簽定時，甲方須支付給乙方所剩餘的43000.00元。

四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用後，今後乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協議簽訂時，雙方均是在自願的情形下籤訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的.情形，甲、乙雙方不得以任何理由對於協議提出反悔。

六、在甲方賠償乙方後，在甲方向保險公司理賠時，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內容包括做傷殘鑑定等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還甲方應當由保險公司理賠的金額。

五、本協議自雙方當事人簽字後生效。

六、 本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份。

甲方(簽字)：

乙方(簽字)：

年 月 日

年 月 日

事故私了協議書12

甲方：_______________身份證號：_______________

甲方委託代理人：_______________身份證號：_______________

乙方：_______________身份證號：_______________

乙方委託代理人：_______________身份證號：_______________

__________年_____月_____日_____時左右，甲方駕駛摩托車在哈拉木頭與張家營子路段與乙方發生刮碰，事後，甲方及時送乙方去醫院進行了ct，_____光機及b超檢查，經診斷為軟組織損傷，沒有造成器官損傷及其他身體傷害。甲乙雙方經平等協商，就乙方損失自願達成一次性賠償協議，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：

一、甲方自願賠償給乙方各項損失共計3000元人民幣(大寫：_______________叄仟圓整)(不包括已經支付的醫藥費，交通費等元)。

二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、後續治療費、精神損失費等各項損失賠償。

三、本協議簽定時，甲方支付乙方3000元。甲方在收取乙方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給乙方，並保證票據材料的真實性。並出具收條。

四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用後，今後乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協議簽訂時，雙方均是在自願的情形下籤訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對於協議提出反悔。

六、本協議自雙方當事人簽字後生效。

七、本協議一式四份，每份共兩頁，甲乙雙方各執一份，雙方委託人各一份。四份均是協議正本，具有同等法律效力。

甲方簽字(手印)：_______________

乙方簽字(手印)：_______________

甲方委託代理人：_______________

乙方委託代理人：_______________

簽約時間：_______________

_________年_____月_____日

事故私了協議書13

甲方：________ 乙方：__________

甲、乙雙方就年月日因乙方駕車發生將甲方致傷一事，在平等自願、協商一致的基礎上，達成以下調解意見：

一、因乙方駕車致甲方腳部之損傷，甲方經在________人民醫院治療，已痊癒出院。

二、根據最高人民法院《關於審理人身損害賠償案件若干問題的解釋》之規定，乙方應賠償甲方各項損失醫療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、康復費、後續治療費等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切經濟損失共計元人民幣。

三、乙方在本協議簽訂之日起日內，一次性向甲方全部支付。

四、甲方收到乙方的上述人身損害賠償費用後，不得以賠償專案缺失、身體傷害嚴重、後續治療發生其它併發症等等理由，向乙方繼續索要賠償或者向人民法院提起訴訟索取賠償。乙方不得以上述賠償專案多、賠償金額多等理由，向甲方索要賠償費用。如一方違約，違約方要向守約方支付違約金元。

五、甲方鑑於乙方家屬在事故發生後能夠積極給予賠償，達成了本調解協議。故對乙方應承擔的刑事責任給予諒解，請求人民法院對乙方應付的刑事責任給予從輕、減輕處罰，對可能判處的緩刑處罰不提出任何異議。

六、為保證乙方交通肇事案件的順利進行，甲方保證在公安機關、檢察機關及法院審理過程中的需要，給予積極的支援和配合。通訊地址，聯絡電話。

七、本協議自簽訂之日起生效。本協議一式五份，雙方當事人各一份，公安局、檢察院、法院各一份。

甲方：________ 乙方：_________

____年____月____日____年____月____日

事故私了協議書14

甲方：

身份證號：

乙方：

身份證號：

乘坐人：

身份證號：（系乙方配偶）

年 月 日在西安市臨潼區秦新路（秦陵—新豐）高炮旅門前發生交通事故，事故中甲方駕駛陝轎車由北向南行駛，乙方駕駛兩輪摩托車由南向北行駛，不慎發生輕微碰撞，造成雙方車輛受損，無人員受傷，現雙方就本次交通事故充分協商後達成以下協議內容：

一、甲、乙雙方在此次事故中未造成人員傷害，互不追究責任；

二、乙方乘坐人在事故中受到驚嚇，因其懷孕，甲、乙雙方立即將其送往醫院，檢查後無任何傷情，且胎兒完好，乘坐人遂自行放棄住院觀察機會，在本協議簽訂後乙方乘坐人再出現任何問題均不得追究甲、乙雙方任何責任；

三、由甲方一次性支付乙方乘坐人醫院檢查費、交通費等共計xxxxx元人民幣（大寫xxxxx）；

四、甲、乙雙方在本次事故中造成車損由雙方各自承擔，互不追究；

五、本協議內容真實有效，雙方簽定後即生效，此事故即一次性瞭解，今後雙方（包括乘坐人）互不追究由此引起的一切責任；

六、本協議一式三份，甲、乙（包括乘坐人）雙方各執一份，交警部門存檔一份。

協議是自願達成調解憑證，一經簽定後不得反悔。我們上述協議完全真實、合法，如果有虛假願意承擔法律責任。

甲方：

乙方：

乙方乘坐人：

見證人：

協調地址：

年 月 日

事故私了協議書15

甲方（用人單位）：

乙方（勞動者）：

甲、乙雙方就乙方在20____年4月13日上班時間受傷補償事宜，經友好協商後，乙方要求與公司達成如下協議：

一、受傷事實確認：20____年4月13日乙方在甲方生產場所作業時，在5米高作業平臺摔下，當時甲方在作業現場未採取任何安全措施，致使乙方墜地受傷，乙方身上創傷五處，

1、左眼眼瞼縫合數針，致使左眼不能完全睜開，視力受到影響，

2、左手橈骨粉碎性骨折，術後恢復好之後，左手力量受到影響，不能做重活，

3、左腿髖臼骨折，恢復好之後，行動受到影響，嚴重影響工作和生活自理能力，

4、左側骨盆骨折，恢復之後對正常行動產生一定的影響，

5、左腳第五趾粉碎性骨折，對正常的站立及行走產生一定的障礙。

甲乙雙方對以上傷情及傷情對以後工作和生活產生的影響確認無誤。

二、甲方在治療期間第一時間墊付醫藥費，並且在乙方受傷後第一時間送往醫院進行治療，讓乙方的傷情及時得到控制，讓乙方家屬急切的心情得到寬慰。本著友好協商的原則甲乙雙方達成以下協議，支付款項包括但不限於醫療費、傷殘補助金、停工留薪、生活護理費。

雙方協商一致，依據、：《工傷保險條例》、《河北省工傷保險實施辦法》、《河北省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《勞動能力鑑定職工工傷與職業病致殘等級》等行政法規和法律檔案達成以下賠償內容。

1、（一）醫療費

1、法律依據：《工傷保險條例》第30條第3款。治療工傷所需費用符合工傷保險診療專案目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。

2、包括：住院期間、康復訓練期間、工傷復發期間的醫療費用。因乙方身體多處骨折，年齡較大，恢復期間及恢復後由此次工傷引起的併發症和對身體帶來的負面作用進行治療和康復，中間產生的費用由甲方負責。並且甲方先行墊付治療和康復費用。

2、傷殘補助金、乙方在受傷恢復後由於傷情帶來的身體和精神上的創傷對乙方以後的工作和生活帶來不可估量的負面影響，乙方需要甲方支付傷殘補助金，補助標準（原工資的85%x2100）1785×補助期限25個月=44625元

3、生活護理費，由於乙方生活大部分不能自理，因此乙方根據相關法律法規向甲方提出生活護理費用，直至乙方年滿60週歲共計×=

4、停工留薪期待遇：

第一、停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付；

第二、停工留薪期滿後仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇；

第三、計算初始日期，20____年4月13日

第四、計算標準月薪2100元

第五、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責；

第六、停工留薪期內因工傷導致死亡的，按因工死亡處理享受全部的工亡待遇

四、乙方自願放棄其它任何經濟賠償要求，也放棄向有關部門提起工傷認定、工傷等級認定及仲裁或訴訟的主張，除協議所列內容乙方今後不會以任何理由再向甲方追討任何待遇及經濟補償。

五、本協議一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽署之日起生效。

甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

______年______月____日　　　　　　　______年______月____日