衛生許可承諾書
上海市寶山區衛生局（以下稱本行政機關）就咖啡館、酒吧、茶座、遊藝廳（室）、棋牌室等公共場所衛生許可告知如下：
一、許可依據
1、《中華人民共和國行政許可法》
2、《公共場所衛生管理條例》
3、《公共場所衛生管理條例實施細則》
4、《生活飲用水衛生監督管理辦法》
5、《公共場所集中空調通風系統衛生管理辦法》
6、《上海市公共場所禁止吸菸暫行規定》
7、《上海市生活飲用水二次供水衛生管理辦法》
8、《文化娛樂場所衛生標準》（gb9664-1996）
9、《生活飲用水衛生標準》（gb5749-2015）
10、《人防工程平時使用環境衛生標準》（gb/t17216-1998）
11、《公共場所衛生監測技術規範》（gb/t17220-1998）
二、許可條件
（一）經營場所選址、內部佈局及衛生設施的設定應符合上述法律、法規、規章、標準及規範性檔案的規定，主要如下：
1、文化娛樂場所應選在交通方便的中心區或居住區，並遠離工業汙染源。
2、文化娛樂場所在同一平面應設有男女廁所，大便池男150人一個，女50人一個（男女蹲位比1：3）。小便池每40人設一個，每200人設一洗手池。廁所應有單獨排風裝置，門淨寬不少於1.4m，採用雙向門。
3、文化娛樂場所應設有消毒間。
4、文化娛樂場所室內外環境應整潔、美觀，地面無果皮、痰跡和垃圾。
5、文化娛樂場所的座位套應定期清洗保持清潔。
6、呼吸道傳染病流行季節必須加強室內機械通風換氣和空氣消毒。
7、酒吧、茶座、咖啡廳等場所內供顧客使用的飲（餐）具應符合茶具消毒判定標準。
（二）經營場所內的空氣、微小氣候、水質、採光、照明、噪音、顧客用具和衛生設施等專案應按《公共場所衛生監測技術規範》（gb/t17220-1998）的規定進行檢測，檢測結果應符合相應的國家衛生標準和要求。
（三）經營場所從業人員應當經健康檢查和衛生知識培訓，取得合格證明後方可上崗工作。
（四）經營場所管理者應當建立衛生管理制度，配備專職或者兼職衛生管理人員。
三、許可辦理
（一）受理材料
實行告知承諾的公共場所經營者提出申請時應提供以下有關資料：
1、衛生許可證申請書；
2、工商部門核准的企業名稱登記註冊證明覆印件；
3．營業場所房屋證明材料：
①使用自有房產作為營業場所的申請人必須提供“房地產權證或者其它合法權屬證明”；
②租賃他人房屋作為營業場所的必須出具房產證、租賃合同原件和影印件；
4．法定代表人（委託負責人）或業主身份證影印件；委託辦理的需提供委託書。
5、建築設計的衛生稽核資料或經營場所的地形圖、平面圖及衛生防護設施圖；
6、主要裝置和設施的材料；
7、《公共場所衛生許可告知承諾書》；
8、遊藝廳、棋牌室等需提供文化行政部門的《文化經營許可證》或《娛樂經營許可證》。
實行告知承諾的公共場所經營者應在取得《衛生許可證》後兩個月內提交以下材料：
1、具有資質的檢測機構出具的、符合《公共場所衛生監測技術規範》（gb/t17220-1998）規定的檢測報告；
22、從業人員（包括臨時工）的名單和健康證、培訓合格證明原件和影印件。
（二）受理期限
經營者在遞交《公共場所衛生許可告知承諾書》的同時，其餘上述資料因故不能提供的，應在5個工作日內完成遞交，逾期不交的，視為放棄告知承諾。
（三）本行政機關自受理之日應當場作出行政許可決定，並出具行政許可決定書。
四、監督與法律責任
1、申請人未取得《衛生許可證》，不得開展未經許可的公共場所經營活動。
2、申請人取得《衛生許可證》後，應接受本行政機關的監督和檢查，並在經營中遵守公共場所衛生許可的法律、法規、規章、標準及規範性檔案的規定。
3、本行政機關將於經營者取得《衛生許可證》兩個月內，對經營場所進行現場檢查，檢查中發現經營者實際情況與承諾內容不符的，立即要求限期整改；經整改後仍不符合要求的，依法撤銷行政許可決定。
4、集中空調通風系統未達到衛生要求的，本行政機關可以撤銷行政許可。
5、《衛生許可證》應懸掛在明顯處，《衛生許可證》每兩年複核一次。
6、申請人若需變更、補領、登出《衛生許可證》，應及時到本行政機關辦理相關手續。
五、其它事項
1、本告知承諾文書一式兩份，一份由本行政機關歸檔，一份由申請人留存。
2、提交的材料應採用a4紙張；內容用黑色鋼筆或墨水筆填寫，不得塗改或使用修正液；字跡應清晰可辨，有□的在符合條件的□內打√。
3、提交材料中未註明提交影印件的，應當提交原件；註明提交影印件的，應當寫上“與原件一致”並加蓋公章或簽字。
4、申請人對告知內容不明確的，應及時與本行政機關聯絡，聯絡地址淞濱路28號一樓9號視窗，郵政編碼201540，聯絡電話56844259、56843780（傳真）。
告知內容（商場（店）、書店）
上海市寶山區（縣）衛生局（以下稱本行政機關）就無集中空調通風系統的商場、書店（城市地區營業面積在300m2以上和縣、鄉、鎮地區營業面積在200m2以上的室內場所、書店）衛生許可告知如下：
一、許可依據
1、《中華人民共和國行政許可法》
2、《公共場所衛生管理條例》
3、《公共場所衛生管理條例實施細則》
4、《生活飲用水衛生監督管理辦法》
5、《公共場所集中空調通風系統衛生管理辦法》
6、《上海市生活飲用水二次供水衛生管理辦法》
7、《上海市公共場所禁止吸菸暫行規定》
8、《商場（店）、書店衛生標準》（gb9670-1996）
9、《生活飲用水衛生標準》（gb5749-2015）
10、《人防工程平時使用環境衛生標準》（gb/t17216-1998）
11、《公共場所衛生監測技術規範》（gb/t17220-1998）
二、許可條件
（一）經營場所選址、內部佈局及衛生設施的設定應符合上述法律、法規、規章、標準及規範性檔案的規定，主要如下：
1、商場（店）、書店營業廳應有機械通風裝置。
2、新建、改建、擴建的商場（店）、書店營業廳應利用自然採光，採光係數不小於1/6。
3、店內禁止吸菸，大型商場應設顧客休息室。
4、大中型商場須設顧客衛生間。衛生間應有良好通風排氣裝置，做到清潔無異味。
5、綜合商場內出售食品、藥品、化妝品等商品的櫃檯應分設在清潔的地方。出售農藥、油漆、化學試劑等商品，應有單獨售貨室，並採取防護措施。
6、店內應清潔整齊，採用溼式清掃，垃圾日產日清。
7、出售舊衣物等生活用品的商店，應有消毒措施和消毒制度，舊衣物必須經消毒後方可出售。
8、商場（店）、書店作其他公共場所使用時應執行相應的公共場所衛生標準。
（二）經營場所內的空氣、微小氣候、水質、採光、照明、噪音、顧客用具和衛生設施等專案應按《公共場所衛生監測技術規範》（gb/t17220-1998）的規定進行檢測，檢測結果應符合相應的國家衛生標準和要求。
（三）經營場所從業人員應當經健康檢查和衛生知識培訓，取得合格證明後方可上崗工作。
（四）經營場所管理者應當建立衛生管理制度，配備專職或者兼職衛生管理人員。
三、許可辦理
（一）受理材料
實行告知承諾的公共場所經營者提出申請時應提供以下有關資料：
1、衛生許可證申請書；
2、工商部門核准的企業名稱登記註冊證明覆印件；
3．營業場所房屋證明材料：
①使用自有房產作為營業場所的申請人必須提供“房地產權證或者其它合法權屬證明”；
②租賃他人房屋作為營業場所的必須出具房產證、租賃合同原件和影印件；
4．法定代表人（委託負責人）或業主身份證影印件；委託辦理的需提供委託書。
5、建築設計的衛生稽核資料或經營場所的地形圖、平面圖及衛生防護設施圖；
6、主要裝置和設施的材料；
7、《公共場所衛生許可告知承諾書》；
實行告知承諾的公共場所經營者應在取得《衛生許可證》後兩個月內提交以下材料：
1、具有資質的檢測機構出具的、符合《公共場所衛生監測技術規範》（gb/t17220-1998）規定的檢測報告；
2、從業人員（包括臨時工）的名單和健康證、培訓合格證明原件和影印件。
（二）受理期限
經營者在遞交《公共場所衛生許可告知承諾書》的同時，其餘上述資料因故不能提供的，應在5個工作日內完成遞交，逾期不交的，視為放棄告知承諾。
（三）本行政機關自受理之日應當場作出行政許可決定，並出具行政許可決定書。
四、監督與法律責任
1、申請人未取得《衛生許可證》，不得開展未經許可的公共場所經營活動。
2、申請人取得《衛生許可證》後，應接受本行政機關的監督和檢查，並在經營中遵守公共場所衛生許可的法律、法規、規章、標準及規範性檔案的規定。
3、本行政機關將於經營者取得《衛生許可證》兩個月內，對經營場所進行現場檢查，檢查中發現經營者實際情況與承諾內容不符的，立即要求限期整改；經整改後仍不符合要求的，依法撤銷行政許可決定。
4、《衛生許可證》應懸掛在明顯處，《衛生許可證》每兩年複核一次。
5、申請人若需變更、補領、登出《衛生許可證》，應及時到本行政機關辦理相關手續。
五、其它事項
1、本告知承諾文書一式兩份，一份由本行政機關歸檔，一份由申請人留存。
2、提交的材料應採用a4紙張；內容用黑色鋼筆或墨水筆填寫，不得塗改或使用修正液；字跡應清晰可辨，有□的在符合條件的□內打√。
3、提交材料中未註明提交影印件的，應當提交原件；註明提交影印件的，應當寫上“與原件一致”並加蓋公章或簽字。
4、申請人對告知內容不明確的，應及時與本行政機關聯絡，聯絡地址淞濱路28號一樓9號視窗，郵政編碼201540，聯絡電話56844259、56843780（傳真）。
告知內容（飯館）
上海市寶山區（縣）衛生局（以下稱本行政機關）就飯館衛生許可告知如下：
一、許可依據
1、《中華人民共和國行政許可法》
2、《公共場所衛生管理條例》
3、《公共場所衛生管理條例實施細則》
4、《生活飲用水衛生監督管理辦法》
5、《公共場所集中空調通風系統衛生管理辦法》
6、《上海市生活飲用水二次供水衛生管理辦法》
7、《飯館（餐廳）衛生標準》（gb16153-1996）
8、《生活飲用水衛生標準》（gb5749-2015）
9、《人防工程平時使用環境衛生標準》（gb/t17216-1998）
10、《食（飲）具消毒衛生標準》（gb 14934-1994）
11、《公共場所衛生監測技術規範》（gb/t17220-1998）
二、許可條件
（一）經營場所選址、內部佈局及衛生設施的設定應符合上述法律、法規、規章、標準及規範性檔案的規定，主要如下：
1、餐廳內外應保持清潔、整齊，清掃時應採用溼式作業。
2、各類空調飯館（餐廳）內必須設洗手間。食（餐）具應執行《食（飲）具消毒衛生標準》（gb 14934-1994）規定。
3、供應的飲水應符合《生活飲用水衛生標準》（gb5749-2015）規定。二次供水蓄水池應有衛生防護措施，蓄水池容器內壁塗料應符合輸水管材衛生要求，做到定期清洗消毒。
4、餐廳每個座椅平均佔地面積不得低於1.85m2。
5、旅店的餐廳必須與客房、廚房分開，要有獨立的建築系統及合理的通道相連線。
6、餐廳內部裝飾材料不得對人體產生危害。
7、根據餐廳席位數，在隱蔽地帶設定相應數量的男女廁所，廁所採用水沖洗式，禁止設座式便桶，廁所內應有單獨排風系統。
8、餐廳應有防蟲、防蠅、防蟑螂和防鼠害的措施，應嚴格執行全國愛衛會除四害的考核規定。
（二）經營場所內的空氣、微小氣候、水質、採光、照明、噪音、顧客用具和衛生設施等專案應按《公共場所衛生監測技術規範》（gb/t17220-1998）的規定進行檢測，檢測結果應符合相應的國家衛生標準和要求。
（三）經營場所從業人員應當經健康檢查和衛生知識培訓，取得合格證明後方可上崗工作。
（四）經營場所管理者應當建立衛生管理制度，配備專職或者兼職衛生管理人員。
三、許可辦理
（一）受理材料
實行告知承諾的公共場所經營者提出申請時應提供以下有關資料：
1、衛生許可證申請書；
2、工商部門核准的企業名稱登記註冊證明覆印件；
3．營業場所房屋證明材料：
①使用自有房產作為營業場所的申請人必須提供“房地產權證或者其它合法權屬證明”；
②租賃他人房屋作為營業場所的必須出具房產證、租賃合同原件和影印件；
4．法定代表人（委託負責人）或業主身份證影印件；委託辦理的需提供委託書；
5、建築設計的衛生稽核資料或經營場所的地形圖、平面圖及衛生防護設施圖；
6、主要裝置和設施的材料；
7、《公共場所衛生許可告知承諾書》。
實行告知承諾的公共場所經營者應在取得《衛生許可證》後兩個月內提交以下材料：
1、具有資質的檢測機構出具的、符合《公共場所衛生監測技術規範》（gb/t17220-1998）規定的檢測報告；
2、從業人員（包括臨時工）的名單和健康證、培訓合格證明原
（二）受理期限
經營者在遞交《公共場所衛生許可告知承諾書》的同時，其餘上述資料因故不能提供的，應在5個工作日內完成遞交，逾期不交的，視為放棄告知承諾。
（三）本行政機關自受理之日應當場作出行政許可決定，並出具行政許可決定書。
四、監督與法律責任
1、申請人未取得《衛生許可證》，不得開展未經許可的公共場所經營活動。
2、申請人取得《衛生許可證》後，應接受本行政機關的監督和檢查，並在經營中遵守公共場所衛生許可的法律、法規、規章、標準及規範性檔案的規定。
3、本行政機關將於經營者取得《衛生許可證》兩個月內，對經營場所進行現場檢查，檢查中發現經營者實際情況與承諾內容不符的，立即要求限期整改；經整改後仍不符合要求的，依法撤銷行政許可決定。
4、集中空調通風系統未達到衛生要求的，本行政機關可以撤銷行政許可。
5、《衛生許可證》應懸掛在明顯處，《衛生許可證》每兩年複核一次。
6、申請人若需變更、補領、登出《衛生許可證》，應及時到本行政機關辦理相關手續。
五、其它事項
1、本告知承諾文書一式兩份，一份由本行政機關歸檔，一份由申請人留存。
2、提交的`材料應採用a4紙張；內容用黑色鋼筆或墨水筆填寫，不得塗改或使用修正液；字跡應清晰可辨，有□的在符合條件的□內打√。
3、提交材料中未註明提交影印件的，應當提交原件；註明提交影印件的，應當寫上“與原件一致”並加蓋公章或簽字。
4、申請人對告知內容不明確的，應及時與本行政機關聯絡，聯絡地址淞濱路28號一樓9號視窗，郵政編碼201540，聯絡電話56844259、56843780（傳真）。
商場衛生許可監督意見書
(一)、商場應有機械通風裝置。有空調裝置的商場(店)、書店，新風量不低於20m3／(h??人)，進風口應遠離汙染源；
(二)、新建、改建、擴建的商場應利用自然採光，採光係數不小於1／6；
(三)、商場應清潔整齊。採用溼式清掃，垃圾日產日清；
(四)、商場禁止吸菸，應設有禁菸標誌，大型商場應設顧客休息室；
(五)、大中型商場須設顧客衛生間。男女廁所必須水衝式，衛生間不得設座式便器(殘疾人專用除外)，應有良好通風排氣裝置，做到清潔無異味；
(六)、綜合商場內出售食品、藥品、化妝品等商品的櫃檯應分設在清潔的地方。出售農藥、油漆、化學試劑等商品，應有單獨售貨室，並採取防護措施；
(七)、商場作其他公共場所使用時應執行相應的公共場所衛生標準；
(八)、設定從業人員更-衣室，有洗手、消毒等設施；
(九)、經現場監督監測，場所的微小氣候、空氣質量、噪聲、照度等符合國家商場(店)、書店衛生標準(gb9670一1996)的規定；
(十)、應有健全的衛生管理組織及衛生制度並上牆；
(十一)、從業人員均須經健康體檢和衛生知識培訓合格後上崗
旅店業衛生許可告知承諾書
根據《廈門市人民政府關於印發對部分企業登記前置審批事項實行告知承諾制度的暫行規定的通知》的要求，告知方與承諾方現就旅店業（含酒店、飯店、旅店、旅館、招待所、培訓中心、旅遊度假場所）公共場所衛生許可以及監督事宜簽定本告知承諾書，以資共同遵守，明確雙方的權利、義務與法律責任。
告知方（蓋章）：廈門市衛生局
承諾方（簽字或蓋章）：
許可專案：
簽定時間： 年 月 日
公共場所衛生安全承諾書
根據《中華人民共和國傳染病防治法》，《艾滋病防治條例》，《公共場所衛生管理條例》及實施細則等法律、法規、規章和相關標準的要求，為建立國家衛生城市，確保公共場所衛生安全，我單位特做以下承諾：
一、 認真履行衛生安全第一責任人的職責，確保公共場所衛生安全。
二、 證照齊全，亮證經營，不開展未經許可的公共場所經營活動。
三、 所有從業人員持有效健康證明和衛生知識培訓合格證明上崗，確保個人衛生良好，文明禮貌，熱情服務，著裝統一。
四、 在經營中嚴格遵守相關法律、法規、規章、標準及規範檔案規定。保證內外環境整潔，衛生設施佈局合理，不違法經營。
五、 公共場所內禁止吸菸，嚴格落實控煙措施，並在醒目位置張貼禁菸標誌。
六、 按照《公共場所衛生監督量化分級管理》的標準要求，尋找不足，積極投入，加強自身衛生管理，把握機遇，不懈努力，樹立品牌意識，爭先創優，樹立“文明城市，魅力企事業”對外形象，為建立國家衛生城市貢獻綿薄之力。
七、 自學接受衛生監督部門的監督檢查，建立和完善各項衛生管理制度、預案，從現在做起，從自身做起。主動參與，積極行動，承擔因我單位違反法律、法規的責任及因此造成的公共場所衛生事故的全部責任。
八、 在執行《公共場所衛生管理條例》及實施細則方面具體做好以下的承諾：
（一） 建立並執行採購索證制度，嚴把公共用品用具採購關，加強公共用品用具進貨驗收與登記，不購買和使用無合法來源、無檢驗合格證明而及其它不符合衛生要求的客用化妝品、公共用品用具和消毒藥品。
（二） 各項衛生制度齊全，衛生管理組織健全，衛生檔案完整，自查記錄、消毒記錄等各種記錄完整。
（三） 設有專用密閉消毒間（50平方米以下美髮場所設消毒專區），消毒間環境整潔，配備消毒所需水池等設施、配務高溫消毒裝置、消毒藥物和配比容器，配備密閉保潔櫃，且標記明顯，使用非一次性拖鞋的配備專用消毒池（桶）。熟練掌握消毒方法，規範消毒程式。公用物品和顧客用品清潔無汙漬，做到一客一換一消毒。
（四） 設立專用布草間或密閉儲存佈劃設施，室內環境整潔，保潔櫃密閉存放布草，設立公共飲具保潔櫃，設定有明顯標記的棉專用髒棉製品收集容器。自洗棉製品配備消毒高施，消毒能力與使用量相適應。棉製品自洗、送洗記錄完整。
（五） 場所通風良好，衛生間清潔、元異味，設有洗手設施和機械通風裝置，座位套定期清洗保潔。
（六） 機械通風濾網無積塵，集中式空調按規範要求定期清洗消毒，集中式空調檔案完整。機械通風新風取風口遠離汙染源、開放式冷卻塔、排風口，開放式冷卻塔遠離公眾通道並設定有效隔擋設施。
（七） 落實消毒制度：通風系統，二次供水設施以及公共用品用具及時清洗，徹底消毒，保持清潔。場所內空氣、微小氣候、顧客用品用具等每年至少衛生檢測一次。持有產公共場所衛生檢測報告，消毒用品、客用化妝品等索證資料齊全。場所供應的飲用水必須符合《生活飲用水衛生標準》，二次供水單位持有效衛生許可證。
（八） 淋浴場所於入口醒目處張貼禁浴標誌，浴池清洗消毒設施齊全，消毒措施落實到位，有池水清洗、消毒設施並正常使用，從業人員為顧客進行面部、修腳、搓背操作前使用專用消毒盆對手部進行消毒，有專用的修腳工具消毒設施並正常使用。
（九） 游泳場所醒目位置有水質公示牌，公示專案完整，不出租游泳衣褲，有池水迴圈消毒裝置並正常使用，有補充新水系統和強制通過式浸腳池（池水4小蝗更換一次），有檢測游泳池水質有效氯儀器和完整的游泳池水迴圈淨化消毒操作記錄以及水質有效氯檢測記錄，液氯安全措施到位，有獨立消毒劑存放場所，消毒劑密閉存放。
（十） 理髮美容場所有頭癬病人專用理髮工具，標記明顯。美髮染燙設立獨立操作間或操作區域，有獨立排風系統，與中央空調分離。美容操作過程帶口罩。
（十一） 飯館（餐廳）類公共場所必須於就餐前關小時內擺臺，使用的餐飲具清洗消毒後方可使用，不得在餐廳和包廂內清洗餐飲具，設定餐飲具密閉保潔設施，且有明顯標識。每日進行一次桌檯面物表消毒，飲館（餐廳）加設防蠅紗窗門簾，加設防鼠板，無鼠跡、蟑螂、蚊蠅等。
告知人：武山縣衛生局衛生監督所 承諾單位：
承諾人（簽字或蓋章）
年 月 日 委託代理人（簽字或蓋章） 年 月 日
衛生許可承諾書
本商場鄭重承諾：
一、嚴格遵守執行《公共場所衛生管理條例》，做到誠信為本、守法經營。
二、保證衛生許可申請資料真實有效。
三、本店結構佈局、功能區域劃分、空調安裝符合相關衛生要求。
四、本店做到不採購和向顧客提供過期、變質的酒水、食品。
五、本店服務人員做到先行健康體檢，取得健康合格證後持證上崗。
六、嚴格執行衛生管理制度。
七、主動接受衛生監督部門的檢查，對檢查中發現的問題及時予以糾正。
八、若違法經營造成的後果，本店願承擔法律責任。
承諾人：
日 期：
商場衛生許可告知承諾書
根據《廈門市人民政府關於印發對部分企業登記前置審批事項實行告知承諾制度的暫行規定的通知》的要求，告知方與承諾方就商場經營專案的公共場所衛生許可以及監督事宜簽定本告知承諾書，以資共同遵守，明確雙方的權利、義務與法律責任。
告知方（蓋章）：廈門市思明區衛生局
承諾方（簽字或蓋章）：
許可專案：
簽定時間： 年 月 日
