全院醫療質量管理和持續改進總體方案範文（通用6篇）

為了確保事情或工作科學有序進行，常常要根據具體情況預先制定方案，方案是從目的、要求、方式、方法、進度等方面進行安排的書面計劃。那麼制定方案需要注意哪些問題呢？以下是小編為大家整理的全院醫療質量管理和持續改進總體方案範文（通用6篇），希望對大家有所幫助。

全院醫療質量管理和持續改進總體方案範文（通用6篇）1

為認真貫徹黨的十八屆五中全會精神，深入推進《改善醫療服務行動計劃》的全面落實，進一步改善服務態度，提高服務質量，提升醫療技術水平，全面完成“一個目標、兩個重點、八項建設”工作任務，醫院研究決定，從現在開始，在全院開展醫療服務質量提升年活動。具體方案如下：

一、活動目標

以深化公立醫院改革為契機，以鞏固醫院標準化建設成果為動力，以打造“三優服務”為追求目標，牢固樹立以病人為中心的服務理念，進一步強化服務意識，規範服務行為、優化服務流程，突出學科建設，夯實發展基礎，提升醫院綜合服務能力，使醫院在激烈的醫療市場競爭中站穩腳跟，實現健康、快速發展。

二、活動範圍

各科室、各崗位及全體員工。

三、活動內容

(一)全面提升醫療服務質量

1、狠抓質控核心制度落實

提高質控質量。每月兩次對醫療質量督導組的工作情況進行檢查。突出重點質控。對重點部門、重點環節“重點抓”，督導到科、落實到人。細化質控環節。使每一個質量管理記錄本、關鍵環節、問題都能追溯到責任人，有的放矢。

2、強化病案管理

加強病案知識培訓。組織醫務人員系統學習病案管理知識。試行“跟查代訓”。低年資醫師和病歷書寫問題醫師，跟隨病案質量督導組參與病歷檢查。開展病歷點評。組織病歷書寫大賽，定期開展病歷點評，對優秀病歷和問題突出病歷組織全院進行現場展示。

3.加強患者入出院指導和隨訪

強化患者入出院指引和相關告知。完善轉科、轉院交接流程，認真做好患者出院指導;加強出院患者一級隨訪。利用“易隨診”系統，紮實做好患者一級隨訪工作;拓展“院後服務”。在電話隨訪的基礎上，對周邊或適宜病人，提供上門複查、用藥、康復指導等服務;積極接待和處理投訴。公開醫療糾紛解決途徑和流程，及時組織討論和評估，最大限度保障院患雙方權益。

4、延伸多學科會診

加強會診中心建設。依託省腫瘤醫院淄博分院優勢，加強由省腫瘤醫院專家主持的腫瘤多學科會診中心建設。延伸會診範圍。將多學科會診制度延伸到內科、外科等科室，為患者提供最優化個體化診療方案。

(二)持續提高護理服務質量

1、開展體驗式服務

加強護理精細化管理。全面推行責任制整體護理服務模式，在所有病房開展優質護理服務;積極倡導親情化服務、無鈴聲服務。強化床邊護理工作制，將護理工作重心前移至患者床旁;和諧護患關係。切實做好對患者的全面準確評估、病情觀察、健康宣教、康復指導、心理護理等工作，提升護理工作質量。

2、提高護理質量

開展品管圈質量改善活動。落實規範要求，完善制度標準，提高護理人員安全管理意識;加強優質護理服務長效機制建設。強化支援保障系統建設，減輕臨床一線護士負擔，把時間還給護士，把護士還給病人;廣泛聽取患者及家屬意見。著重從患者體驗的角度每月進行滿意度調查，不斷改善服務態度，提高服務質量，達到病人滿意。

3、加強培訓考核力度

加強人文知識學習。強化護理文化建設，製作護患溝通文化展板，積極打造磁性科室;加大優質護理考核力度。定期召開護士長專題會議，開展護理服務明星評選活動，在科室設立榮譽榜，營造人人爭做服務明星的氛圍;提升護士職業素養。規範護士儀容儀表、語言、行為管理，組織《護士禮儀規範》學習，觀看護士基礎服務禮儀視訊資料。

(三)切實改善門診醫技服務質量

1、優化就醫流程

簡化就醫環節。明確各診室、各崗位職責(或兼責)，實現門診服務無縫隙全覆蓋。對行動不便患者到一樓為病人抽血;完善就診流程。科學規劃門診佈局;減少患者等候時間。實行錯時服務、互補服務，縮短患者等候檢查、出報告時間。

2、提升服務質量

選派高年資醫師坐診。保證門診患者疾病診斷率;提高業務水平。加強外出學習及科內培訓質量;保證報告準確。堅持雙人簽字，保證各項報告單正確率。開展微笑服務。所有視窗科室對患者實行文明用語、微笑服務。加強用藥指導。使患者能夠明白如何用藥。

3、強化導醫服務

提升服務層次。對導醫溝通技巧、業務知識、慢性病簽約、專家出診等情況培訓;改善服務措施。實行站立式、走動式服務，變被動回答為主動介紹、引導，分診到位;改進服務態度。通過調查問卷、專題會，定期徵求臨床科室、病人意見、建議，不斷改進工作。

(四)理順拓寬行政職能科室服務渠道

1、提高工作效率

增強工作時效性。對醫院安排工作限時辦，對一線需要工作及時辦;加強工作主動性。變臨床、醫技科室往上走為職能科室往下跑，下送、下收、下傳、下聯，為一線提供優質、高效和快捷的服務。

2、加強溝通交流

暢通臨床醫技科室與職能科室的溝通渠道。實行職能科室掛包制，每週至少1次深入掛包科室調查瞭解工作落實、需求情況，幫助解決問題;促進職能科室之間的溝通。相互配合、相互協作，分工不分家，共同完成好工作。

3、提升管理水平

提高人員素質。強化管理知識、專業知識、醫德醫風、傳統文化等相關知識培訓，增強服務能力;強化服務管理。落實崗位職責，將管理寓於服務之中，改進管理措施，注重服務質量。開展互評互促活動。每月組織臨床醫技科室對職能科室進行評價，結果與績效掛鉤。

4、創造便捷就醫環境

強化基礎設施建設，改善就醫環境。加快門診病房綜合樓建設步伐，為患者提供清潔、溫馨、舒適、私密性良好的診療環境。開展惠民服務。健全便民設施，嚴控患者費用不合理增長;完善各類標示。使患者按照標示就能找到目的地，順利、安全就醫。

5、提升後勤保障服務質量

建立綜合排程保障體系。通過網路、電話、人員銜接，確保24小時應急服務。強化外包單位的管理。定期或不定期對保潔、膳食等工作進行檢查，提高飯菜、保潔質量，提升服務品質。加強巡檢。主動服務，做到叫修與預防維修相結合。探索後勤資訊化管理。暢通訊息溝通渠道，使資料收集更快捷，提升後勤管理執行保障能力，提高服務質量與工作效率。確保裝置安全正常執行。做好裝置驗收、維護及保養，加強操作人員培訓，定期巡檢，建立安全執行檔案。

四、活動步驟

每個階段不分時間，各項工作穿插進行。

(一)宣傳動員階段。(20xx年3月17日至4月1日)

制定實施方案，召開動員大會，各科室對活動方案進行傳達學習，積極營造活動氛圍。各相關科室制定相應詳細工作計劃、工作措施。

(二)自查提高階段。(20xx年4月1日至12月31日)

各科室找出服務的不足，制定服務標準和流程，切實解決群眾反映強烈、自身確實存在的問題。各科室要克服“差不多”、“說得過去”等平庸思想，結合自身實際，創新思維，高點定位，圍繞服務、技術、便民、效能等方面作文章，形成百花齊放、競相提升的工作氛圍。

(三)考核督導階段。(20xx年6月1日至12月31日)

由各督查組定期、不定期對活動開展情況進行督查考核，由社會服務部進行徵求意見，並將分數與每月績效相結合。

(四)總結表彰階段。(20xx年12月1日至12月31日)

各科室對活動開展情況進行總結，在此基礎上，醫院將對整個活動開展情況進行評價，總結經驗，建立服務提升的長效機制。對在活動中表現突出的先進科室(崗位)、先進個人給予表彰獎勵。

五、活動要求

(一)加強領導，明確責任。為保證活動順利開展，成立醫療質量提升年活動領導小組，負責對活動指導、協調工作，各組成員要認真履行責任，推進各項工作的完成與落實。

(二)統一思想，提高認識。全體工作人員要充分認識開展服務提升年活動的重要意義，統一思想認識，以積極的態度投入到活動之中。通過開展活動，形成人人講優質服務、處處抓優質服務、事事出優質服務的良好氛圍，使服務速度更快、服務水平更高、服務質量更優。

(三)精心組織，周密安排。科室負責人作為開展活動的主要責任人，切實做好組織協調工作。服務提升年活動與日常工作及醫院標準化建設相結合，根據自身工作實際，認真分析存在的問題和不足，創新工作思路，充分挖掘潛力，研究制定本科室的具體實施方案。及時向宣傳組彙報工作亮點。

(四)及時總結，不斷完善。在開展活動中，各科室要認真總結各自的做法和經驗，及時提出完善科室工作的方案和措施。將加強對活動的宣傳，樹立先進典型，發揮先進典型的示範和激勵作用，改進不足之處，推進各項活動紮實有效地開展，確保服務提升年活動取得實效。

全院醫療質量管理和持續改進總體方案範文（通用6篇）2

20xx年醫院工作的重點是迎接等級醫院評審、繼續深入開展醫院管理年活動，按照以上活動方案的要求，醫療質量管理委員會的總體和重點工作依然是對醫療質量的管理和持續改進。現將20xx年的工作方案如下：

一、進一步加強制度建設，對我院醫療質量進行科學化、規範化、制度化管理。

根據近年來醫院管理年活動的工作實踐，今年計劃對我院《醫療質量管理方案》、醫院管理相關規章制度等進行修訂，進一步完善《醫療質量管理委員會工作制度》。同時健全醫療技術臨床應用管理的相關規章制度，建立醫療技術管理檔案，完善手術分級管制度和手術審批制度，有效防範與控制醫療風險。

檢查和指導各科室質控小組制定切實可行的醫療質量管理方案及工作制度。落實醫療質量管理目標、計劃、效果評價方案及獎懲措施。修訂和組織實施《醫療質量管理獎懲辦法》，獎優罰劣，落實醫療質量責任追究制。醫療質量檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與幹部選拔及任用結合，實行醫療質量單項否決。

二、強化醫療質量管理，積極爭創“三乙”醫院

1.組織召開專題會議認真學習《浙江省綜合醫院等級評審標準》，根據評審標準要求，堅決把醫療核心制度落實到每個科室，每個醫務人員。

2.按照醫療質量持續改進方案，每月針對醫療過程中存在的問題進行反饋總結。

3.狠抓病歷書寫質量，嚴格落實病歷質量院科二級管理。每月不定期組織質控員抽查現病歷和歸檔病歷，發現問題及時反饋，獎罰措施落實到科室。

4.完善各項醫療操作流程，特別是重點、高風險科室的診療流程。制定各科高風險疾病談話記錄模板、常見疾病診療臨床路徑;完善門、急診服務流程，住院服務流程等。

5.完善醫療爭議處理流程，重點加強對爭議處理後醫護人員在該事件中自身分析、整改措施落實的監管。

6.與各科室簽訂建立“三乙”醫院工作責任狀，具體落實科主任、三級醫生及一、二醫生的具體工作職責，爭取建立工作圓滿成功。

三、強化對人才的培養，提升醫技水平

1.按照與長海醫院協作內容，落實具體工作。邀請長海醫院的專家定期來院檢查、坐診，開展講座，同時選拔青年骨幹進行脫產培訓，安排各科室學科帶頭人短期進修提升技術等。

2.加強對低年資住院醫師技能與理論鍛鍊：繼續落實12小時留院制、開展技能比武、“三基”“三嚴”理論考核等。

3.再次完善住院醫師輪轉方案：要求新進醫生定期輪轉科室;主治以下內外科醫生必須在該系統全部輪轉合格才能晉升等。

四、努力營造學習氛圍，不斷提高科研水平

1.抓好醫生的學習制度，強化科內學習和全院性學習，全面提高全院醫生業務素質。

2.積極鼓勵各科室申報科研專案，有目的邀請上級醫院專家指導授課。爭取20xx年市級科研立項6-7項，省級立項有“零”的突破，督促已立項專案及時結題;鼓勵醫學論文發表，落實相應獎勵措施，加大對一級雜誌論文發表的獎勵金額;鼓勵相關學科專家積極申報省級繼教專案2-3項。

3.突出重點，加強學科建設的管理。從本縣群眾需要出發結合醫院實際，醫院已確定骨科、腦外科、呼吸內科、心內科為醫院重點發展學科，消化內科、超聲科、放射科為重點扶持學科。對這些科室醫院將給予政策上的傾斜，請協作醫院如長海醫院等上級醫院技術上給予大力扶持，爭取部分學科水平早日擠入省級先進行列。

五、及時總結交流管理經驗，制定整改措施

每季度由院長主持召開一次委員會全體會議，評價醫療質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。遇有特殊情況隨時召開，研討問題，總結工作。

全院醫療質量管理和持續改進總體方案範文（通用6篇）3

在醫院領導和院區各級領導的正確指導下，在院區各功能科室和臨床科室的大力支援及配合下，20xx年繼續圍繞“三好一滿意”、“抗菌藥物專項整治”、“控制醫療費用不合理增長”及“脊柱微創手術開展”等工作全面深入展開，不斷解放思想，更新觀念，嚴格管理，圍繞20xx年及20xx年綜合管理目標，本著完善醫院管理制度、加強醫療質量管理，防範醫療安全、提高自身專業水平，抓好醫學繼續教育，提高綜合管理指標，使我科醫療工作再上新臺階，20xx年制定如下工作方案：

一、堅決貫徹執行醫院各項規章制度，明確管理責任，保障各項工作制度的有效落實

(1)根據科室現行工作模式，制定並完善科室各級人員的各班工作制度、工作流程、崗位職責及績效考核標準，認真履行。在科室實行科主任——主治醫師——住院醫師三級輪換管理體系，層層把關，切實保障醫院制度、職責及流程的準確落實，提高醫療質量，密切醫患關係，保障醫療安全。

(2)和醫院簽署綜合目標管理責任書，按照醫院要求，認真履行綜合目標管理責任書的具體內容，實行目標管理責任制，嚴格管理，嚴格執行，加強過程管理和環節控制，順利完成各項工作指標。

二、強化自身學習，加強自身管理能力，提高醫療質量，保障科室順利發展

(1)每季度在科教科組織的論壇會議上，與其他科室人員彼此溝通、交流、借鑑，取長補短，提高自身管理水平。

(2)本著“以病人為中心，提升醫療服務質量”的服務思想，在工作中對待病人態度和藹、作風端正、接診病人細心、診療病人耐心，且對病人多解釋，多安慰，多理解，多溫暖，多幫助，提升科室服務質量，密切醫患關係，促進醫療質量。

(3)科室成立質控小組，建立切實可行的質量控制方案和定期效果評價制度，使科室三級查房、會診、疑難病例討論等各項工作得到落實，使各項醫療質量得以充分保證。

(4)教育醫護人員明確崗位責任制的重要意義，健全科室各項規章制度，不定期檢查各項醫療情況和崗位責任制的落實情況。結合工作中存在的問題持續改進並療建立醫療缺陷防範措施，實行醫療缺陷責任追究制，教育醫務人員將醫療安全放在首位。

(5)加強醫療文書的管理，使醫療文書標準化、規範化、明細化。定期抽查，對不足之處晨會及時反饋，在電子病歷的開展下，做好時效性、準確性、及時性的'書寫質量，確保病歷的完整性。

三、強化自身學習，提升專業水平，做好繼續教育

(1)隨著老齡社會的深入，骨質疏鬆也逐漸成為困擾老年人口生活質量的重要目標之一，在脊柱病人相對較多的情況下，繼續做好骨質疏鬆骨病的治療，豐富臨床經驗，拓寬自身理論知識及專業水平，於20xx年11月30日已派科室住院醫師附北京三院進修學校。

(2)在去年舉辦的脊柱研討會中，繼續和第四軍醫大學錢濟先教授保持合作，開展脊柱微創手術，並舉辦1～2次全區性骨科繼續教育專案。

(3)根據科室現有人員的結構層次實行分層次培訓，住院醫師要結合本職崗位，進行專業技術知識和技能的培養，熟練掌握專業技術，參與科研立項，能解決較複雜的疑難病症;主治醫師要緊密結合自己的專業，通過自學、脫產學習、醫院培訓自覺嚴格的補充，增長本專業技術的新理論、新技術、新方法;副主任及主任醫師要嚴把質量關，引導低年資技術人員的全面發展，想方設法提高專業團對的業務素質。

(4)認真對待醫院培訓中心組織的各種培訓，尤其是住院醫師規範化培訓和專科醫師培訓，培養高階的骨科後備人才。

(5)重視科研培訓，加大科研力量，灌輸科研意識，繼續做好科研立項的申報及論文的撰寫。使骨二科走在醫院的前列，為科室和個人贏得榮譽。

四、嚴格教學管理

(1)教學人員構成：目前科室醫師共有12名，其中主任醫師2名，副主任醫師1名，主治醫師4名，住院醫師5名;副教授1名，碩士生導師1名;自治區“313”及政府特貼2名。

(2)結合科室小組構成及職稱情況，成立教學小組及總帶教，科主任親自把關，以認真負責的態度完成教學任務。

(3)加強對教學實施過程的量化監控，充分調動帶教人員的積極性，有計劃地加強帶教師資培養;將教學工作納入質控範疇，確保教學質量。

(4)科室定期對進修、實習同學安排專科知識講座及三級查房，每天查房結合病人情況進行相關提問並學習，督促學生利用業餘時間努力學習，出科前進行理論及技能考核，並完成相關病歷書寫。

五、以身作則，抓好醫療安全管理

(1)對全科醫護人員進行醫療安全教育及相關法律法規的學習，依法規範行醫，嚴格執行人員准入及技術准入，定期舉辦醫療糾紛防範及處理講座、培訓、考試。

(2)加強醫療安全防範，從控制醫療缺陷入手，嚴格執行《醫療糾紛、醫療事故處理及責任追究制度》，從其它醫院發生的醫療事故及糾紛中總結經驗，不斷進取。

(3)從控制醫療缺陷入手，強化疑難、醫源性損傷、特殊、危重、嚴重併發症、存在糾紛隱患的病人隨時上報科主任。

(4)科室定期召開醫療安全會議，通報科室存在的安全隱患，總結經驗，杜絕醫療糾紛及事故的發生。

在辛勤的工作中，我們走過了20xx年，我們本著“以病人為中心”，給病人送去了光明，帶來了生活上的福音，然而略感遺憾的是今年綜合目標並沒有達到醫院預期的經濟目標，希望在20xx年，我們骨二科在做好醫療質量和醫療安全的管理下，提升科教研能力，強化“三基”培訓，圓滿完成各項綜合目標管理任務。

全院醫療質量管理和持續改進總體方案範文（通用6篇）4

一、目的

通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平不斷提高。

二、範圍

適用於與醫院醫療質量管理相關的全部工作。

三、內容

1、成立醫院醫療質量安全管理委員會，由院長擔任主任委員，主管副院長等擔任副主任委員，委員由各臨床、醫技科室主任、醫務科、護理部、質控科負責人組成。主要職責：在院長的領導下從醫院發展的高度確定醫療質量管理的總體目標和指導思想，並對醫院相關醫療質量管理與持續改進方案提出建議和意見；成立醫院護理質量管理委員會，由院長擔任主任委員，主管副院長等任副主任委員，護理部及質控科負責人任祕書，委員由各護理單元護士長組成。

2、醫院醫療質量控制科負責對全院醫療質量的管理，護理部負責對全院護理質量的管理。具體工作包括質控的目標、標準、內容、方法等的制定，組織每季度的監督、檢查、考核和總結工作等。

3、組成科室醫療質量管理控制小組，由臨床、醫技、門診科室行政科主任、行政副主任、護士長、質控醫師、質控護士組成。主要職責：負責制定本科室醫療質量管理與持續改進方案，規範本科室醫務人員的醫療行為和完成醫院醫療質量、護理質量、醫技及門診工作質量的自查、互查工作。

全院醫療質量管理和持續改進總體方案範文（通用6篇）5

為不斷提高醫院醫療質量水平，保證醫療安全，根據《國家中醫藥管理三級中西醫結合醫院評審細則》、《國家中管局大型中西醫結合醫院巡查細則》及《西安市衛計委20xx年醫療質量安全綜合檢查細則》的要求，特制定我院20xx年醫療質量管理和持續改進方案。

一、健全完善醫院質量管理體系

（一）醫療質量與安全管理委員會

院長是醫院醫療質量的第一責任人。醫療質量與安全管理委員會下設質控科，李貴安科長負責日常工作。

主任委員：略

副主任委員：略

（二）醫療質量控制科

科長：略

幹事：略

工作職責：

1.接受主管院長的領導，貫徹執行醫療衛生法律法規、規章和醫療規範。

2.制定醫療質量管理和持續改進方案，確定考核指標、考核辦法、每月進行檢查與績效掛鉤。

3.制定醫療質量關鍵環節重點部門和崗位管理辦法，至少每季度有針對性進行抽查，對存在較大缺陷者通過季刊予以通報；

4.編寫《醫療質量季刊》，對醫院重大醫療事件，重點醫療指標、滿意度調查等進行通報；

5.制定臨床路徑實施方案並付諸實施，不斷擴大路徑病種，加強科室路徑管理資料的整理與儲存、路徑缺陷原因的查詢與改進。

6.按照三甲複審實施方案，及時督導檢查、彙總自查結果，及時彙報院領導；組織檢查、督導落實，全力以赴通過三甲複審。

7.加強病歷質控，重點關注輸血病歷、死亡病例、手術病歷、危重疑難病例、住院≥30天、擇期手術術前≧3天、費用≧3萬、非計劃重返手術、15日、30日再住院、危急值病歷。對病歷書寫的規範性、內涵性、及時性進行檢查、分析、總結，對病例存在的問題、疑問等下科室進行面對面溝通交流；完成歸檔病例的接受、登記、裝訂、入袋、上架、借閱、影印等工作；

8.至少半年召開一次醫療質量與安全、病案質量、路徑質量管理委員會例會及與醫技科室溝通會，建立長效溝通聯絡機制，使醫療質量不斷持續改進；

9.製作臨床科室9大記錄本模板，規範記錄格式及要求，督導檢查，與績效掛鉤。

（三）科室醫療質量控制小組

科室質量控制小組是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任人。科室質控小組職責如下：

1、主任是科室醫療質量管理的的第一責任人。科室醫療質量控制小組由科主任、質控醫師、護士長、質控護士4人組成。

2、科室建立《質控小組活動記錄本》、《醫師排班本》、《醫師交接班本》、《疑難/死亡病例討論本》、《臨床路徑病例記錄本》、《危重病例搶救登記與上報記錄本》、《業務學習與培訓記錄本》、《術前病例討論記錄本》、《危急值登記本》。

3、對核心制度及十項安全目標執行情況定期進行檢查，發現問題及時查詢原因並積極改進。

4、開展新技術新業務擴大路徑病種；臨床路徑實施小組每月常規統計病種評價相關指標的資料，根據質量改進建議制訂改進措施並付諸實施。

5、在國家中醫藥管理局診療方案的基礎上，結合本專業、本科室特點及發展規劃，制定本科室至少三個優勢病種的中西醫結合診療常規，要素齊全，突出中醫特色，醫師掌握並靈活運，每年進行優化和完善和應用。嚴格按照《診療常規》、《技術操作規範》進行診療活動。

6、按照“住院病歷質量評價用表”及20xx年國家中管局、衛生部《中醫病歷書寫基本規範》、及《國家中醫藥管理三級中西醫結合醫院評審細則》的要求，認真檢查每一份出院病歷。病歷出科前由科主任在“病歷質量評價用表”上評分並簽字。病案首頁“質控醫師”、“質控護士”“主治醫師”、“副主任醫師”、“科主任”欄由相關人員檢查質控後簽字確認。

（四）明確職責

1．門診醫師

⑴．嚴格執行首診醫師負責制。

⑵．詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

⑶．門診病歷書寫完整、規範、準確，有西中醫診斷。

⑷．合理檢查，申請單書寫規範。

⑸．具體用藥在病歷中記載。

⑹．藥物用法、用量、療程和配伍合理。

⑺．處方書寫合格。

⑻．住院證專案填填全,診斷按照ICD-10規範書寫；須有中西醫雙重診斷。

2．病房住院醫師

⑴.病人入院30分鐘內進行檢查並作出初步處理。急、危、重病人應即刻處理並向上級醫師報告。

⑵.按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄8h完成，急診病人術前完成）。

⑶.嚴格按照衛生部國家中醫藥管理局印發《中醫病歷書寫基本規範》及《病歷書寫基本規範》及《三級中西醫結合醫院評審標準實施細則》要求，完整、規範、按時書寫住院病歷。

⑷.24小時內完成血、尿、便化驗，並根據病情儘快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

⑸.按《診療常規》及臨床路徑制定初步診療方案。對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小結、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。對所管病人的病情變化應及時向上級醫師彙報。

⑹.病人出院前一天必須有病程記錄，住院醫師管床出院時須經上級醫師批准簽字確認；應註明出院醫囑並交代注意事項。

⑺.手術科室圍手術期應用中西醫結合診療方案，正確配合使用中醫藥治療。

3．病房主治醫師

⑴.及時對下級醫師開出的醫囑進行稽核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

⑵.主治醫師首次查房記錄應當於患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體徵、理法方藥分析、診斷依據與鑑別診斷的分析及診療計劃等。

⑶.新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，並向上級醫師彙報病情；疑難危重病歷討論須有中醫內容。

⑷.及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，並在病歷首頁簽名。入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。

⑸.待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。

⑹.按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥。手術治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案並實施。術後即刻完成術後記錄，24小時完成手術記錄。術後嚴密觀察患者病情變化，並做好術後工作。

⑺.主治醫師做住院醫師時，職責同住院醫師。

4．病房主任（副主任）醫師

⑴.組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。

⑵.指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

⑶.科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情和理法方藥的分析及診療意見等。

⑷.疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫務處申請院外會診，會診須有中醫參與。

⑸.指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好手術安全核查、手術風險評估等圍手術期醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。審批未愈患者出院，並指導病人出院後的繼續治療。

⑹.審籤主治醫師審查的轉科、出院病歷、死亡討論記錄。

(五）建立病歷質量控制與評價小組

組長：略

組員：略

職責：一二級質控的橋樑。

1.參與醫院病歷質控及病例展覽的病歷檢查工作。

2.負責本科室病歷的質量控制工作。

3.傳達醫院病歷質控的要求，反饋對病案管理的意見或建議。

4.定期參加例會以評價、研究、討論病歷質量管理中的問題。

二、20xx年質控科工作重點

(一）三甲複審

1.三甲複審是20xx年工作重中之重。邀請三級綜合醫院評審專家來我院進行等級醫院評審專題講座，更新理念，轉變觀點，以新的姿態迎接複審的到來；

2.製作《三級複審應知應會手冊》，發放到各科室部門，普及複審基本知識，定期督查；

3.組織院內專家團隊，至少4次對全院各科室進行督察、現場點評，對存在的問題限期整改，及時追蹤；對屢次不能達標的科室，院週會通報、處罰；

（二）病歷質控

明確實行唯一識別病案資料的住院號；重點關注輸血病歷、死亡病例、手術病歷、危重疑難病例、住院≥30天、擇期手術術前≧3天、費用≧3萬、非計劃重返手術、15日、30日再住院、危急值病歷；搶救記錄、有創操作記錄、知情告知內容。對病歷書寫的規範性、內涵性、及時性進行檢查、分析、總結，對病例存在的問題、疑問等下科室進行面對面溝通交流；完成歸檔病例的接受、登記、裝訂、入袋、上架、借閱、影印、保管等工作；住院病歷甲級率≧95%,

(三)重點關注醫療指標

1.出院病歷5天歸檔率；

2.平均住院日；

3.擇期手術術前住院日；

4.住院大於30天患者病情討論分析率；

5.術前手術部位標識執行率；

6.非計劃重返手術發生率；

7.15日、30日再住院率

8.住院病歷甲級率、丙級率；

9.危急值病程及時記錄率；

10.值班處理病程及時記錄率；

（四）加強醫療環節重點質控

根據《三級綜合醫院評審標準實施細則（20xx年版）》要求，制定“20xx年醫療質量關鍵環節重點部門和崗位管理辦法”，每季度抽查一次，加強對手術臨床科室(圍手術期)、非手術臨床科室、醫技科室、有創診療操作質量管理、急救急診等重點環節部門的醫療質量管理，檢查結果全院通報。

(五）醫療質量期刊

繼續每季度出版醫療質量期刊一期，對醫院本季度重大醫療事件、主要醫療指標、醫療中發現的問題、醫療質量管理常識、滿意度調查等進行全院通報。為院領導提供決策依據，為科室提供持續改進機會。

三、績效考核（15分）

按照《國家中醫藥管理三級中西醫結合醫院評審細則》、《三級綜合醫院評審標準實施細則》、《國家大型中西醫結合醫院巡查細則》及《西安市衛生局20xx年中期醫療質量檢查細則》的要求，制定臨床及醫技科室核標準及質量指標並每月進行檢查、績效。

全院醫療質量管理和持續改進總體方案範文（通用6篇）6

醫療質量管理是醫院管理的核心內容和永恆的主題，是不斷完善、持續改進的過程。為嚴格執行規章制度、技術操作規範、常規、標準，加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，建立和完善可追溯制度、監督評價和持續改進機制，提高醫療服務能力，為患者提供優質、安全的醫療服務，提高醫院的核心競爭力，特制定醫療質量管理和持續改進方案。

一、醫療質量管理組織

醫院醫療質量管理委員會負責醫院醫療質量管理，制定醫院質量管理方案，對醫院醫療質量管理作出評估，制定改進措施。院長是醫療質量管理的第一責任人。

醫務科、護理部、門診辦、院感科等職能部門行使醫療質量管理的指導、檢查、考核、監督職能，並向醫院質量管理委員會提出評價和改進措施。

科室醫療質量管理小組負責科室醫療質量管理，制定科室醫療質量管理措施和考核辦法，督促醫務人員執行各項規章制度和診療規範，對科室的醫療質量進行檢查和考核。科室主任是科室質量管理的第一責任人。

醫院實行醫療質量管理“全員參與”、“全過程質控”制度，每一位職工既是醫療質量管理的執行者，又是醫療質量管理的監督者。

醫院實行醫療質量管理責任追究制。

二、醫療質量管理的內容

1．認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規範與管理制度、交接班制度、醫患溝通制度、臨床用血管理制度等，有效防範、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。

2．加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。

3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規範和常規。

4．加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

三、醫療質量管理的措施和方法

（一）醫療技術的管理醫院實行新業務、新技術准入制度。開展的醫療技術必須是執業診療科目內的成熟醫療技術，符合國家有關規定，並且具有相應的專業技術人員、支援系統，能確保技術應用的安全、有效。每年年初由擬開展的科室到醫務科申報，醫務科初步稽核後，報請院學術委員會審定批准後方能實施。

醫務科應建立新開展的醫療技術檔案，以備查。

任何科室和個人不得應用未經批准或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。

（二）基礎醫療質量管理

1．醫務科、護理部、門診部等職能部門實行定期和不定期醫療質量考核。每月一次基礎醫療質量檢查，每季度組織一次由醫療質量管理委員會、醫院感染管理委員會、病案質量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫療質量檢查。

2．科室質量管理小組應制定科室醫療質量持續改進方案，定期對科室醫療質量進行檢查，並作好記錄和科室內考核。

3．醫院對醫療質量中存在的問題進行考核，並進行全院通報。針對不同情況實行反饋制度和督辦制度，對個別現象實行反饋制度，而對普遍現象和較嚴重的問題實行督辦制度，要求科室主任限期整改。

四、醫療質量的評價和改進

監測與評價是持續醫療質量改進、增強實施效果的重要途徑，通過監測與評價，可以及時發現和解決實施持續醫療質量改進過程中存在的問題，對持續醫療質量改進的科學性、合理性和有效性進行驗證。

相關職能部門應對醫療質量管理中存在的問題進行分析與評價，醫院質量管理委員會每年召開兩次醫療質量管理會議，根據醫療質量中存在的問題，提出具體的改進措施。